重庆市各类医院出院病人疾病谱分析

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分类号：R194学号：2014111127重庆医科大学硕士学位论文（专业学位）论文题目重庆市各类医院出院病人疾病谱分析作者姓名吴玮亚指导教师姓名（职称、单位名称）邱景富重庆医科大学公共卫生与管理学院专业学位类别名称公共管理专业学位领域名称公共管理论文答辩年月2017年5月 目录中文摘要............................................................1英文摘要............................................................7重庆市各类医院出院病人疾病谱分析....................................15前言............................................................15第一部分研究目的...................................................17第二部分对象和方法.................................................171研究对象......................................................172研究方法......................................................172.1699家医院分类情况........................................172.2调查方法..................................................172.3分类方法..................................................182.4统计分析..................................................182.5统计方法..................................................182.6质量控制..................................................18第三部分结果.......................................................1912016年699家医院出院病人基本情况和疾病分布情况.................192不同地区出院病人疾病构成对比分析...............................213出院病人疾病性别分布...........................................234不同年龄段出院病人疾病分布.....................................255不同季度出院病人疾病谱变化.....................................286不同等级医院前20位疾病构成情况................................307不同性质医院出院病人疾病构成分析...............................328三级医院中市级医院和区县级医院出院病人疾病构成分析..............33第四部分讨论.......................................................351全市出院病人疾病构成...........................................352不同人群疾病谱.................................................36 3不同区域医院出院病人疾病谱.....................................374不同季节出院病人疾病谱.........................................385不同性质医院疾病谱.............................................396不同层级医院疾病谱.............................................39第五部分结论.......................................................41第六部分政策建议...................................................421.加强慢性病综合防控............................................422.注重妇幼健康..................................................433.推进均质化医疗服务............................................434.规范引导民营医院发展...........................................445.科学实施分级诊疗..............................................44文献综述...........................................................49致谢.............................................................57攻读硕士期间发表的论文..............................................58 重庆医科大学硕士研究生学位论文重庆市各类医院出院病人疾病谱分析摘要1研究背景近年来，随着经济社会发展，城市化明显加快，老龄化也日趋严重，面临的健康问题日趋复杂，慢性非传染性疾病成为主要病因，亚健康人群不断扩长，对卫生资源的布局和卫生服务模式转变提出新的挑战。医改总体任务也明确提出要打造体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系，建立分级诊疗制度，促进基本医疗卫生均等化，缓解群众“看病难、看病贵”问题。出院病人疾病谱虽不能直接反映人群的患病水平及死亡水平，但统计对象是患病人群中病情较严重、需要住院治疗的，其诊断信息来源真实可靠；疾病分类编码相对准确。因此，出院病人疾病谱的研究一方面可以了解人群总体疾病负担和卫生服务需求情况，为确定疾病预防和控制的重点以及患病人群的住院治疗需求提供参考依据。另外一方面不同医院出院疾病谱的构成情况也反映了人群就医流向和不同医院的服务能力，为不同地区不同医院发展方向等提供重要的参考。国内外利用医院出院或入院疾病构成分析疾病谱变化的研究很多，但是大多局限于某家医院或某几家医院，对全部医院记录进行分析的还未见报导；而且利用医院出入院记录进行分级诊疗探讨的研究也不多见。1 重庆医科大学硕士研究生学位论文本研究结合国内外研究方法，对重庆市2016年各类医院出院病人的疾病构成进行全面的调查了解分析，以确定重庆出院病人的疾病构成和特点，并对不同地区、不同等级、不同性质医院疾病构成进行了比较分析，以期为重庆分级诊疗体系建立提供参考依据。2研究目的1.摸清目前重庆不同地区、不同时间段、不同性别、不同年龄段主要面临的疾病负担，为医疗卫生资源布局提供参考。2.分析不同等级医院和不同行政级别三级医院出院病人构成差异，为下一步制定科学的分级诊疗制度提供参考。3.分析公立医院和民营医院出院病人的构成差异，为如何引导民营医院发展提供参考。3研究方法通过病案首页对全市699家医院出院病人疾病谱进行分析，按照国际疾病分类法(InternationalClassificationofDiseases，ICD-10)进行编码分类及统计，以出院病人的第一诊断为主要诊断作为判定标准。统计分析699家医院出院病人的各种疾病构成比及顺位；出院病人疾病构成的季度情况、年龄情况、性别情况。根据所得资料再对其进行不同等级、不同地区、不同性质医院的对比分析。各类别疾病构成比较主要用卡方检验。4研究结果699家医院2016年出院病人共计3183727人，其中女性病人高于男2 重庆医科大学硕士研究生学位论文性（男性占47.04%，女性占52.25%），从年龄分布看，60岁以上人群占比最高，达到41.22%，5-14岁青少年人群占比最少，仅3.37%。从出院病人医院区域分布看，城市发展新区占比最高30.26%，渝东南生态保护发展区最低，占8.05%。从病人来源看，市外病人占4.22%，其中市外病人占比最高的是渝东南生态保护发展区，占比达到9.7%，最低的是渝东北生态涵养发展区，仅0.09%。2016年出院病人排名前10位的疾病分别为：其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心脏病、肺炎、化疗、脑梗死、头位顺产、急性支气管炎、特发性(原发性)高血压、胃炎和十二指肠炎、其他椎间盘疾患。2不同地区出院病人疾病构成不一致（X=41.66，P＜0.001），都市区化疗排第一位，而城市发展新区和渝东北其他慢性阻塞性肺病排在首位，渝东南肺炎排第一位。头位顺产在城市发展新区、渝东北和渝东南均排在前5位，在都市区排在第12位；化疗除在渝东南没有进入前20位外，其他区域均在前20位以内，其中渝东北排在第7位；痔进入渝东南出院病人疾病前20位，但在其他三个区域均没有进入前20位，颅内损伤在渝东北和渝东南进入前20位，但是在都市区和城市发展新区没有进入；其他脑血管病在都市区和城市发展新区均进入前20位，但是在渝东北和渝东南没有进入。不同性别出院病人疾病谱不同，男性其他慢性阻塞性肺病排在首位，女性是头位顺产排首位，但是除男女各自特殊疾病外，不同性别出院病2人疾病构成无明显差异（X=0.495,P>0.05）。3 重庆医科大学硕士研究生学位论文从各年龄段出院病人前20位的疾病构成看，5岁以下组前20位疾病出院人数占总出院人数的74.94%，排前3位的分别为：肺炎（20.66%）、支气管炎（7.76%）、新生儿黄疸（6.73%）。5~14岁前20位疾病出院人数占总出院人数的55.42%，排前3位的分别为：急性扁桃体炎（9.77%）、急性支气管炎（7.69%）、肺炎（7.36）。15~44岁组前20位疾病出院人数占总出院人数的37.95%，排前三位的分别为：头位顺产（7.92%）、选择性剖宫分娩（4.68%）、24h内入产程的胎膜早破（2.47）。45~59组前20位疾病出院人数占总出院人数的36.10%，排前3位的分别为：化疗（4.38%）、其他椎间盘疾患（2.97%）、胃炎和十二指肠炎（2.33%）。60岁以上年龄组前20位疾病出院人数占总出院人数的52.43%，排前3位的分比为：其他慢性阻塞性肺病（8.48%）、慢性缺血性心脏病（7.41）、脑梗死（4.87%）。从四个季度出院病人情况看，从1季度到4季度，出院病人数逐步缓慢增加，基本保持平稳。从各个季度的疾病构成看，各个季度前20位病种基本一致，第1,2,4季度前三位病种均为：其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心脏病和肺炎，第3季度前三位病种分别为：其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心脏病和化疗；4个季度出院病人前20位病种占总出院人数的比例也比较相近，均在34%—39%之间。2不同等级医院出院病人疾病构成有差异（X=19.25，P＜0.001），其中，化疗排在三级医院出院病人的首位，但是未进入二级及以下医院前20位；其他慢性阻塞性肺病在二级及以下医院中排在出院病人首位。4 重庆医科大学硕士研究生学位论文三个等级医院前20位疾病病种有13种疾病是相同的，其中三级医院与二级医院比较，三级医院中腹股沟疝、肾终末期疾病、化疗、支气管和肺恶性肿瘤四种疾病在二级医院未进前20位；二级医院前20位的其他非感染性胃肠炎和结肠炎、其他脑血管病、急性扁桃体炎、选择性剖宫分娩四类没有进入三级医院前20位。三级医院与一级和未定级医院比较，前20位疾病中有7种不同。区县三级医院和市级三级医院出院病人疾病2构成没有显著性差异（X=0.018，P>0.05）。2016年民营医院出院病人762814人，占20%；公立医院出院病人2420913人，占80%。公立医院和民营医院出院病人疾病构成不同2（X=21.647，P<0.001），公立医院中出院病人胆结石、多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、非胰岛素依赖型糖尿病、化疗等病种没有进入民营医院前20位，而民营医院出院病人急性子宫旁组织炎和盆腔蜂窝织炎、脊椎关节强硬、其他脊椎病、痔等未进入公立医院前20位。五、研究结论1.从出院病人分析，重庆目前主要疾病构成是呼吸系统、心脑血管系统、肿瘤、胃肠炎、椎间盘、糖尿病、胆肾结石、老年白内障，慢性非传染性疾病已经成为主要疾病负担。随着全面两孩放开，妇女生育以及相关的住院服务也成为主要疾病构成之一，头位顺产是主要生产方式，远高于剖腹产。除与性别有关的特殊疾病外，男女患病并无差异。2.从不同地区提供服务看，渝东南相对较弱，其提供化疗等高端服5 重庆医科大学硕士研究生学位论文务能力要明显低于其他区域，都市区由于市级医院聚集，提供服务能力最强，化疗排在其出院疾病构成第一位。3.从不同年龄段看，15岁以下青少年和儿童主要疾病是呼吸道感染，15~44的中青年主要疾病是妇科与产科疾患（占前5位），45~59的中年容易受到肿瘤威胁，60岁以上老年人主要是心脑血管和呼吸系统慢性病。提示我们要加强妇幼保健，强化对中年人肿瘤筛查，推进慢性病综合防控。4.从住院服务看，分级诊疗体系基本建立，三级医院与二级及以下医院出院病人疾病构成不一样，但是仍有很多简单的住院服务在三级医院住院。市级三级医院和区县三级医院疾病构成没有差异，说明三甲创建工程实施后，区县三级医院服务能力明显提升。今后需要我们一方面加强区县医院化疗等诊疗水平，另外一方面要进一步推进分级诊疗，将三级医院部分相对简单的住院服务转移至二级及以下医院。关键词：疾病谱,出院病人,全口径统计6 重庆医科大学硕士研究生学位论文ANALYSISOFDISEASESPECTRUMOFDISCHARGEDPATIENTSINALLHOSPITALSINCHONGQINGABSTRACTBACKGROUND:Inrecentyears,withthedevelopmentofsocial,urbanizationandaginghasbecomemoreandmoreserious,facingtheincreasinglycomplexhealthproblems,chronicnoncommunicablediseaseshavebecomethemaindiseaseburden,sub-healthpopulationareexpanding.Thelayoutofhealthresourcesandhealthservicemodearefacingnewchallenges.Theoverallreformtasksareclearlyproposedtobuildacompletesystem,acleardivisionoflabor,complementaryfunctions,inclosecollaborationwiththeintegratedhealthservicesystem,theestablishmentofclinicsgradingsystem,promotetheequalizationofbasicmedicalandhealthcare,toalleviatethedifficultandexpensiveproblem.Althoughthedischargecannotdirectlyreflecttheprevalencelevelofpopulationandthelevelofdeathspectrumofpatientswithdiseases,butthestatisticalobjectistheprevalenceoftheillnessisserious,requiringhospitalization,thediagnosticinformationcomesfromareliablesourceencodingrelativelyaccurateclassificationofdiseases.Therefore,theresearch7 重庆医科大学硕士研究生学位论文ofdiseasespectrumofpatientsdischargedonecanunderstandthepopulationburdenofdiseaseandhealthservicedemand,provideareferencefordeterminingthekeyfordiseasepreventionandcontrolaswellastheprevalenceofhospitalizationdemand.Ontheotherhand,thecompositionofthedischargespectrumofdifferenthospitalsalsoreflectstheflowofmedicaltreatmentandtheserviceabilityofdifferenthospitals.Thedomesticuseofhospitaladmissionordiseaseconstitutesmanychangesofdiseasespectrumclassification,butmostlyconfinedtoahospitalorafewhospitalsofallhospitalrecordsanalysishasnotbeenreported;andtheuseofhospitalrecordsofgradingtreatmentstudyarerare.OnthebasisofthedomesticandforeignresearchmethodsofChongqingcityin2016allhospitalpatientsdischargeddiseasesinvestigationandcomprehensiveanalysis,todeterminetheChongqingpatientsdischargedfromthediseaseconstitutionandcharacteristics,andmakesacomparativeanalysisofdifferentregionsanddifferentgrades,differenthospitaldiseases,inordertoprovidereferencebasisforestablishingChongqingclassificationdiagnosisandtreatmentsystem.OBJECTIVE:·Tofindoutthecurrentburdenofdiseaseindifferentregions,differenttimeperiods,differentgenderandagegroupsinChongqing.Providereferenceformedicalandhealthresourcesdistribution.8 重庆医科大学硕士研究生学位论文·ToanalyzethedifferencebetweendischargedpatientsindifferentlevelsofhospitalsanddifferentadministrativelevelsoftheGrade-ThreeHospitals,toprovideareferenceforthenextsteptodevelopascientificgradingsystem.·Analysisofthedifferencesbetweenpublichospitalsandprivatehospitalstoprovidereferenceforthedevelopmentofprivatehospitals.METHODS:Withtheanalysisofthediseasespectrumin699hospitalsofChongqing,accordingtotheInternationalClassificationofDiseases,ICD-10,classificationandstatisticalencoding,withthefirstdiagnosisofdischargedpatientsasthecriterion.Statisticalanalysisofthecompositionandratioofvariousdiseasesin699hospitals,andthequarterly,ageandgenderofthediseaseconstitutionofdischargedpatients.Basedonthedataobtained,theauthormakesacomparativeanalysisofdifferentgrades,differentregionsanddifferenthospitals.Chisquaretestwasusedtocomparethediseaseconstitution.RESULTS:In2016,therearetotally3183727dischargedpatientsinthe699hospitals,inwhichthefemaleishigherthanmalepatients(47.04%male,52.25%female).Peopleovertheageof60accountedforthehighest,reaching41.22%,5-14yearsoldyoungpeopleaccountedforonly3.37%oftheminimum.Fromtheregionaldistributionofhospitalpatients,theproportionofnewurban9 重庆医科大学硕士研究生学位论文developmentaccountedfor30.26%,thelowestecologicalprotectiondevelopmentareainSoutheastChongqing,accountingfor8.05%.(wecandiscusstherelationshipbetweenthebedandthepatient).Fromthepatients'ssources,outsideChongqingaccountedfor4.22%,ofwhichthehighestproportionisthesoutheastofChongqing(4.southeastEcologicalProtectionDevelopmentZone,accountingforupto9.7%,thelowestistheNortheastEcologicalConservationDevelopmentZone,only0.09%.In2016,thetop10diseasesofdischargedpatientwere:otherchronicobstructivepulmonarydisease,Chronicischemicheartdisease,pneumonia,chemotherapy,Braininfarction,HeadEutocia,acutebronchitis,idiopathic(primary)hypertension,gastritisandduodenalinflammationandotherdiseasesofintervertebraldiscs.Diseasedistributionisdifferentindifferentareas(X2=41.66,P<0.001),chemotherapyrankedfirstatmetropolitanarea,andotherchronicobstructivepulmonarydiseaseareinthefirstrowatthecitydevelopmentareaandnortheastofChongqing,pneumoniaisinthefirstrowatSoutheastChongqing.Birthisrankedinthetop5atthecitydevelopmentarea,northeastandsoutheastofChongqing,rankedtwelfthinthemetropolitanarea;inadditiontosoutheastofChongqing,chemotherapydidnotenterthetop20,otherareasareinthetop20,rankedseventhatthenortheastofChongqing;AtsoutheastChongqing,hemorrhoidsentersthetop20,butintheotherthreeareas,itarenotinthetop20,intracranialinjuryisintothetop20atthe10 重庆医科大学硕士研究生学位论文northeastandsoutheast,butattheurbanareaandthecitydevelopmentarea,itdidnotenter;othercerebrovasculardiseaseinurbanareasandthecitydevelopmentareawereinthetop20,butdidnotentertop20atthenortheastandsoutheastofChongqing.Differentgenderpatientshavedifferentspectrumofdisease,otherchronicobstructivepulmonarydiseaseisinthefirstrowinmalepatients.withtheheadofafemalebirthisrankedfirstinfemale,butInadditiontogenderrelateddiseases,diseaseconstitutesofdifferentgenderpatientsisno2significantdifference(X=0.495,P>0.05).Theconstitutionsofthetop20diseasesindifferentagedischargedpatientsarenothesame.Undertheageof5,thenumberofthefirst20diseaseswereabout74.94%ofthetotalnumberofdischargedpatients,thetop3were:pneumonia(20.66%),bronchitis(7.76%),neonataljaundice(6.73%).Betweentheage5~14,thenumberofthefirst20diseaseswereabout55.42%ofthetotalnumberofdischargedpatients,thetop3were:acutetonsillitis(9.77%),acutebronchitis(7.69%),pneumonia(7.36%).Inthe15~44group,thenumberofthefirst20diseaseswereabout37.95%ofthetotalnumberofdischargedpatients,andthetop3were:headeutocia(7.92%),selectivecesareandelivery(4.68%),andpregnancyprematureruptureofmem-branes(2.47%).Inthe45~59group,thenumberofthefirst20diseaseswereabout36.10%ofthetotalnumberofdischargedpatients,thetop3were:11 重庆医科大学硕士研究生学位论文chemotherapy(4.38%),otherdiscdiseases(2.97%),gastritisandduodenalinflammation(2.33%).Inthe60~agegroup,thetop20diseasesaccountedforthetotalnumberofhospitaldischarge52.43%ofthetotalnumberofdischargedpatients,thetop3were:otherchronicobstructivepulmonarydisease(8.48%),chronicischemicheartdisease(7.41),cerebralinfarction(4.87%).Fromthefirstquartertothefourthquarter,thenumberofdischargedpatientsgraduallyincreasedslowly,basicallystable.Thetop20diseasesarebasicallythesameineachquarter;Theproportionofthetop20diseasesinthefourquartersisalsorelativelysimilar,arebetween34%-39%.Theconstitutionofdiseasesisdifferentindifferentlevelsofhospital(X2=19.25,P<0.001).Chemotherapyisthetop1diseaseinthetertiaryhospitals,butdidnotenterthetop20inthesecond-classandbelowhospitals;Otherchronicobstructivepulmonarydiseaseisthetop1diseaseinthesecond-classandbelowhospitals.Inthetop20diseasesofthethreeclasseshospitalsthereare13samekindsofdiseases.In2016,therewere762814dischargedpatientsinprivatehospitals,accountingforabout20%ofthetotalnumberofdischargedpatients.Thenumberofdischargedpatientsinpublichospitalsisaccountingforabout80%.TheconsistofdiseasesinPublichospitalandprivatehospitalisnotthe2same(X=21.647,P<0.001).12 重庆医科大学硕士研究生学位论文CONCLUSIONS:·Fromtheanalysisofdischargedpatients,currentlythemainlydiseaseinChongqingisrespiratorysystem,cardiovascularsystem,tumor,gastroenteritis,intervertebraldisc,diabetes,gallstonesorkidneystones,senilecataract,chronicnoncommunicablediseases,thesehavebecomemajordiseaseburden.WiththeTwo-childpolicy,women’sreproductionandrelatedhospitalserviceshasbecomeoneofthemaindiseases,theheadeutociaisthemainmodeofproduction,muchhigherthancaesareansection.Therewasnodifferencebetweenmaleandfemaleexceptforspecialdiseasesrelatedtosex.·Analyzingtheprovideservicesofdifferentareas,southeastofChongqingisrelativelyweak,theabilitytoprovidehigh-endservicessuchaschemotherapywassignificantlylowerthanotherareas,duetomunicipalhospitalaggregation,urbanareasserviceabilityisthestrongest,chemotherapyisthefirstintheirdiseaseconstitutes.·Undertheageof15,themaindiseasesisrespiratorytractinfection.Betweentheageof15~44,themainlydiseasesarethegynecologyandObstetricsDiseases(accountedfor5).Middle-aged45~59issusceptibletotumorthreat.Overtheageof60diseases,cardiovascularandrespiratorysystemdiseasearethemainly.So,weshouldstrengthenmaternalandchildhealth,strengthenthescreeningofmiddle-agedtopromotethecomprehensivepreventionandcontrolofchronicdiseases.13 重庆医科大学硕士研究生学位论文·Baseontheinpatientservice,gradingtreatmentsystemwasbasicallyestablished.Theconstituteofdischargedpatientsdiseasesintertiaryhospitalsandsecond-classhospitalsarenotthesame,buttherearestillmanysimpleIn-hospitalServiceintertiaryhospitals.Therearenodifferentinconstituteofdischargedpatientsdiseasesbetweenmunicipaltertiaryhospitalsanddistricttertiaryhospitals.Keywords:diseasespectrum,dischargedpatients,fullapertureaccountingstatistics14 重庆医科大学硕士研究生学位论文重庆市各类医院出院病人疾病谱分析前言近年来，随着城镇化、工业化、人口老龄化和人群生活方式变化，影响人类健康[1]的主要疾病已经从急性和慢性传染性疾病向慢性非传染性疾病，一项对中国的疾病负担全面评估研究表明，卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为（2010[2]年）导致中国人死亡的重要原因。为了应对疾病谱变换的这种挑战，医改方案明确要求打造体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系，建立分级诊疗制度，促进基本医疗卫生均等化，缓解群众“看病难、看病贵”问题。研究疾病谱的变化，对于发现疾病的地域特征，指导卫生政策，解决医疗资源短缺问题［3］具有重要意义，可指导卫生资源的合理配置及专业结构的调整。出院病人疾病谱虽不能直接反映人群的患病水平及死亡水平，但统计对象是患病人群中病情较严重、[4]需要住院治疗的，其诊断信息来源真实可靠；疾病分类编码相对准确。因此，出院病人疾病谱的研究一方面可以了解人群总体疾病负担和卫生服务需求情况，为确定疾病预防和控制的重点以及患病人群的住院治疗需求提供参考依据。另外一方面不同医院出院疾病谱的构成情况也反映了人群就医流向和不同医院的服务能力，为不同地区不同医院发展方向等提供重要的参考。目前国内外对疾病谱的研究很多，从研究对象看，有些研究是对某一类人群疾病谱研究，如农村人口，老年人，儿童等。有些研究是针对某一类医院，如基层医疗机构，二级医院，三级医院等。从数据来源范围来说，有些是抽样调查，有些利用的体检数据，有些是利用住院病人数据，其中利用住院病人数据的最多。住院病人疾病谱研究中，有些是单个医院，有些是一类医院，有些是所有医院。但是当前的研究还存在一些问题，主要表现在：一是诊断信息的浪费，目前住院病人疾病谱的研究仅采用单一原因分析。当就诊者存在一种以上的疾病或情况时，仅选择主要诊断进行分类统计。二是报表类目的局限。现行的住院病人疾病分类报表共173个条目，其中：真正用独立类目分类的仅69条，仅占ICD-l0中所有诊断类目的4.13％。绝大多数的研15 重庆医科大学硕士研究生学位论文究文献都仅仅列出按系统分类的前十位疾病排序作为疾病谱，分类大而粗。三是区域整群研究缺失。住院病人疾病谱研究需要区域性大样本整群研究才更有意义。目前，此项研究在国内还很少。四是不等级别医疗机构疾病谱细化分析缺失，没有能为分级诊疗体系构建提供细化的指导。本研究对重庆市2016年各类医院住院病人的疾病构成进行全面的调查了解分析，以确定重庆出院病人的疾病构成和特点，并对不同地区、不同等级、不同性质医院疾病构成进行了比较分析，以期为重庆分级诊疗体系建立提供参考依据。16 重庆医科大学硕士研究生学位论文第一部分研究目的1.摸清目前重庆不同地区、不同时间段、不同性别、不同年龄段主要面临的疾病负担，为医疗卫生资源布局提供参考。2.分析不同等级医院和不同行政级别三级医院出院病人构成差异，为下一步制定科学的分级诊疗制度提供参考。3.分析公立医院和民营医院出院病人的构成差异，为如何引导民营医院发展提供参考。第二部分对象和方法1研究对象通过病案首页对全市699家医院出院病人疾病谱进行分析，将医院按照等级划分为：三级、二级、一级和未定级；按照性质分为公立和民营，按照隶属关系分为市级、区县级和其他；按照五大功能区域分为都市核心区、都市功能拓展区、城市发展新区、渝东北生态涵养发展区、渝东南生态保护发展区。2研究方法2.1699家医院分类情况1.按照等级：三级医院34家，二级医院155家，一级和未定级医院510家。2.按照性质：公立医院256家，民营医院443家。3.按照隶属关系：公立医院中市级14家、区县级134家，其他108家。4.按照五大功能区域：都市区150家，都市功能拓展区157家，城市发展新区201家，渝东北生态涵养发展区135家，渝东南生态保护发展区56家。2.2调查方法17 重庆医科大学硕士研究生学位论文数据来源于国家卫生计生统计网络直报重庆市决策支持系统数据病案首页数据。2.3分类方法按照国际疾病分类法(IntemationalClassificationofDiseases，ICD-10)进行编码分类及统计，以出院病人的第一诊断为主要诊断作为判定标准。国际疾病分类是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，仍保留了ICD的简称，并被统称为ICD-10。本研究中对疾病分类向下进行了细化，以便于了解各个医院疾病的具体分类和比较。2.4统计分析统计分析699家医院出院病人的各种疾病构成比及顺位；出院病人疾病构成的季度情况、年龄情况、性别情况。根据所得资料再对其进行不同等级、不同地区、不同性质医院的对比分析。主要使用卡方检验。2.5统计方法2应用SPSS22.0软件包，进行x检验，所用的分析方法统计学显著水平规定为a=O.05。2.6质量控制数据来源于各医院根据国家卫生统计调查制度每季度后第一个月25号前在国家卫生计生统计网络直报系统上报送的季报，系统有审核功能，具有较高的可靠性及准确性。18 重庆医科大学硕士研究生学位论文第三部分结果12016年699家医院出院病人基本情况和疾病分布情况表3.1出院病人分布情况Tab3.1Comparisonofspecificindicators分布出院人数占比男47.04%性别女52.96%5岁以下9.50%5-14岁3.37%年龄分布15-44岁25.06%45-59岁20.85%60岁以上41.22%都市功能核心区23.84%都市功能拓展区16.44%区域分布城市发展新区30.26%渝东北生态涵养发展区21.41%渝东南生态保护发展区8.05%本市81.45%病人来源市外18.55%699家医院2016年出院病人共计3183727人，其中女性病人略高于男性（男性占47.04%，女性占52.25%），从年龄分布看，60岁以上人群占比最高，达到41.22%，5-14岁青少年人群占比最少，仅3.37%。从出院病人医院区域分布看，城市发展新区占比最高30.26%，渝东南生态保护发展区最低，占8.05%。（后面可以讨论床位和病人的关系）。从病人来源看，市外病人占4.22%，其中市外病人占比最高的是渝东南生态保护发展区，占比达到9.7%，最低的是渝东北生态涵养发展区，仅0.09%。按ICD-10疾病编码标准分类，累计共有4457种疾病，其中前50位占比55.65%，我们将出院病例数按降序排列，计算前20种疾病的构成比和累计构成比，见表3.1。以各类疾病为横坐标，分别以出院病人例数为纵坐标作条形图，累计构成比为纵坐标作折线图。然后，以横坐标为基准，将条形图和折线图有机结合，从左到右画出帕累托曲线，如图3.1。19 重庆医科大学硕士研究生学位论文表3.2重庆市2016年出院病人前20种疾病分布情况Tab3.2Distributionofthetop20diseasesinChongQingin2016疾病出院人数累计构成疾病名称构成比（%）顺位（例）比（%）1其他慢性阻塞性肺病1206353.833.832慢性缺血性心脏病1067533.397.223肺炎,病原体未特指938352.9810.194化疗750932.3812.585脑梗死745202.3714.946头位顺产637952.0216.977急性支气管炎618231.9618.938特发性(原发性)高血压616481.9620.899胃炎和十二指肠炎604321.9222.8010其他椎间盘疾患595111.8924.6911其他脑血管病555941.7626.4612非胰岛素依赖型糖尿病525971.6728.1313短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征465081.4829.6014其他呼吸性疾患419641.3330.9315肾结石385721.2232.1616胆石症373931.1933.3517选择性剖宫分娩373671.1934.5318老年性白内障367891.1735.7019急性扁桃体炎360011.1436.8420多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染355891.1337.97表3.1所示，重庆市出院病人前20种疾病共计1196419例，占医院出院病人总数的37.97％。其中其他慢性阻塞性肺病位于出院病人疾病顺位的第l位，占出院病人总数的3.83％。慢性缺血性心脏病(3.39％)、肺炎,病原体未特指(2.98％)、其他医疗照顾(2.38％)、脑梗死(2.37％)分列2016年出院病人疾病顺位的第2～5位，详见图1。20 重庆医科大学硕士研究生学位论文图3.12016年全市出院病人前20位病种的帕累托曲线Fig3.1Paretocurveofthetop20diseasesinChongQingin20162不同地区出院病人疾病构成对比分析为便于统计，我们将都市功能核心区和都市功能拓展区合并为都市区，分析4个功能区域的出院病人疾病构成。由于都市区三级医院最多，我们这里仅比较其他三个区域疾病构成情况，以城市发展新区疾病前20位为基础，其中2016年都市区医院出院病人前20位占总出院病人的21.75%，城市发展新区前20位占总出院的40.25%，渝东北出院病人这20种疾病占总出院人数的35.90%，渝东南出院病人这202种疾病占总出院人数的34.31%。经过统计分析得出结果，X=41.66，P＜0.001，说明不同地区的医院住院病人前20位疾病构成比具有显著性差异。从分析结果看，不同地区出院病人疾病构成不一致，都市区化疗排第一位，而城市发展新区和渝东北其他慢性阻塞性肺病排在首位，渝东南肺炎排第一位。头位顺产在城市发展新区、渝东北和渝东南均排在前5位，在都市区排在第12位；化疗除在渝东南没有进入前20位外，其他区域均在前20位以内，其中渝东北排在第7位；痔进入渝东南出院病人疾病前20位，但在其他三个区域均没有进入前20位，颅内损伤在渝东北和渝东南进入前20位，但是在都市区和城市发展新区没有进入；其他脑血21 重庆医科大学硕士研究生学位论文管病在都市区和城市发展新区均进入前20位，但是在渝东北和渝东南没有进入。详见表3.3.表3.3不同区域出院病人疾病构成前20位Tab3.3Thetop20diseasesofdischargedpatientsindifferentareas都市区城市发展新区渝东北渝东南疾病疾病疾病疾病疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称顺位顺位顺位顺位其他慢性阻塞性其他慢性阻塞性肺炎,病原体未特1化疗111肺病肺病指慢性缺血性心脏慢性缺血性心脏2慢性缺血性心脏病222头位顺产病病特发性(原发性)高血肺炎,病原体未肺炎,病原体未其他慢性阻塞性3333压特指特指肺病4其他慢性阻塞性肺病4脑梗死4头位顺产4肾结石胃炎和十二指肠慢性缺血性心脏5肺炎,病原体未特指5头位顺产55炎病非胰岛素依赖型糖尿胃炎和十二指肠666脑梗死6其他呼吸性疾患病炎多发性和未特指7脑梗死7急性支气管炎7化疗7部位的急性上呼吸道感染胃炎和十二指肠8老年性白内障8其他脑血管病8其他椎间盘疾患8炎多发性和未特指9其他脑血管病9其他椎间盘疾患9部位的急性上呼9脑梗死吸道感染特发性(原发性)10其他椎间盘疾患1010急性支气管炎10急性支气管炎高血压短暂性大脑缺血短暂性大脑缺血非胰岛素依赖型11急性支气管炎1111性发作和相关的11性发作和相关的糖尿病综合征综合征短暂性大脑缺血12头位顺产12性发作和相关的12选择性剖宫分娩12其他椎间盘疾患综合征特发性(原发性)13胃炎和十二指肠炎13化疗1313选择性剖宫分娩高血压非胰岛素依赖型14脊椎关节强硬14选择性剖宫分娩1414颅内损伤糖尿病短暂性大脑缺血性发1515急性扁桃体炎15胆石症15急性扁桃体炎作和相关的综合征22 重庆医科大学硕士研究生学位论文16胆石症16老年性白内障16其他呼吸性疾患16胆石症其他非感染性胃17其他呼吸性疾患17胆石症1717痔肠炎和结肠贺18支气管和肺恶性肿瘤18肾结石18肾结石18急性阑尾炎多发性和未特指特发性(原发性)19肾结石19部位的急性上呼19老年性白内障19高血压吸道感染细菌性肺炎,不可归非胰岛素依赖型2020其他呼吸性疾患20颅内损伤20类在他处者糖尿病3出院病人疾病性别分布从不同等级医院性别分布看，全市出院病人中女性多于男性。不同医院出院病人2性别构成的卡方检验为：X=0.429，P>0.05，没有显著性差异，说明不同等级医院出院病人性别分布没有差异，所有级别医院出院病人中均是女性多于男性。表3.4不同级别医院出院病人性别Table3.4Genderofdischargedpatientsindifferenthospitals男性女性三级48.28%51.72%二级47.13%52.87%一级和未定级45.34%54.66%合计47.04%52.96%从不同性别出院病人疾病谱分析，男女有不同，男性其他慢性阻塞性肺病排在首位，女性是头位顺产排首位，慢性缺血性心脏病排第二位；除男女各自特殊疾病外，男性和女性前20位比较，男性肾结石、多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染、支气管和肺恶性肿瘤在女性中没有进入前20位，而女性胆结石、脊椎关节强硬在男性中也没有进入前20位，详见表3.5.表3.5不同性别出院病人前20位疾病构成Tab3.5Thetop20diseasesofpatientswithdifferentgender男性女性疾病疾病名称疾病顺位疾病名称顺位1其他慢性阻塞性肺病1头位顺产2肺炎,病原体未特指2慢性缺血性心脏病3慢性缺血性心脏病3肺炎,病原体未特指23 重庆医科大学硕士研究生学位论文4脑梗死4化疗5化疗5选择性剖宫分娩6急性支气管炎6脑梗死7特发性(原发性)高血压7胃炎和十二指肠炎8其他椎间盘疾患8特发性(原发性)高血压9肾结石9其他慢性阻塞性肺病10胃炎和十二指肠炎10其他脑血管病11非胰岛素依赖型糖尿病11其他椎间盘疾患12其他脑血管病12急性支气管炎13其他呼吸性疾患13非胰岛素依赖型糖尿病14腹股沟疝14短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征15急性扁桃体炎15胆石症16短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征16急性子宫旁组织炎和盆腔蜂窝织炎多发性和未特指部位的急性上呼吸道感1717脊椎关节强硬染18支气管和肺恶性肿瘤18其他呼吸性疾患19老年性白内障19老年性白内障20前列腺增生2024h内入产程的胎膜早破为了更加说明性别差异，我们把男女特色疾病去掉后比较前20位的不同性别疾病构成（以女性病人的前20位为基础，详见表3.6）。经过统计分析得出结果，2X=0.495，P>0.05，说明不同性别出院病人前20位疾病构成比没有显著性差异，可以认为除男女性别导致的特殊疾病外，不同性别出院病人疾病构成一致。表3.6不同性别出院病人疾病构成（去掉特色疾病）Tab3.6Thecompositionofdischargedpatientswithdifferentgender(withtheexceptionofcharacteristicdisease)女性男性疾病顺疾病顺位疾病名称疾病名称位2慢性缺血性心脏病3慢性缺血性心脏病3肺炎,病原体未特指2肺炎,病原体未特指4化疗5化疗6脑梗死4脑梗死7胃炎和十二指肠炎10胃炎和十二指肠炎8特发性(原发性)高血压7特发性(原发性)高血压9其他慢性阻塞性肺病1其他慢性阻塞性肺病10其他脑血管病12其他脑血管病11其他椎间盘疾患8其他椎间盘疾患24 重庆医科大学硕士研究生学位论文12急性支气管炎6急性支气管炎13非胰岛素依赖型糖尿病11非胰岛素依赖型糖尿病短暂性大脑缺血性发作和相关的短暂性大脑缺血性发作和相关的综1416综合征合征15胆石症26胆石症17脊椎关节强硬27脊椎关节强硬18其他呼吸性疾患13其他呼吸性疾患19老年性白内障19老年性白内障多发性和未特指部位的急性上呼多发性和未特指部位的急性上呼吸2217吸道感染道感染23急性扁桃体炎15急性扁桃体炎24其他非感染性胃肠炎和结肠贺23其他非感染性胃肠炎和结肠贺27肾结石9肾结石4不同年龄段出院病人疾病分布从不同级别医院出院病人年龄分布看，不同级别医院出院病人年龄分布基本相2同，经过统计分析得出结果，X=0.56，P>0.05，说明不同等级医院出院病人的年龄分布差异没有显著性。基本趋势都是5岁以下组占比较高，5~14岁占比最低，60岁以上组占比最高，15~44岁和45~59组占比基本相同（但是二级医院45~59组明显低于15~44岁组），详见表3.7和图3.2。表3.7不同级别医院出院病人年龄分布Tab3.7Agedistributionofdischargedpatientsindifferentlevelhospitals<55~1415~4445~59≧60三级12.12%4.27%25.26%21.75%36.59%二级12.38%3.92%29.50%10.68%43.53%一级和未定级4.02%2.17%23.77%23.82%46.22%25 重庆医科大学硕士研究生学位论文图3.2不同级别医院出院病人年龄趋势Fig3.2Agetrendsofdischargedpatientsindifferentlevelhospitals从各年龄段出院病人前20位的疾病构成看，5岁以下组前20位疾病出院人数占总出院人数的74.94%，排前3位的分别为：肺炎（20.66%）、支气管炎（7.76%）、新生儿黄疸（6.73%）。5~14岁前20位疾病出院人数占总出院人数的55.42%，排前3位的分别为：急性扁桃体炎（9.77%）、急性支气管炎（7.69%）、肺炎（7.36）。15~44岁组前20位疾病出院人数占总出院人数的37.95%，排前三位的分别为：头位顺产（7.92%）、选择性剖宫分娩（4.68%）、24h内入产程的胎膜早破（2.47）。45~59组前20位疾病出院人数占总出院人数的36.10%，排前3位的分别为：化疗（4.38%）、其他椎间盘疾患（2.97%）、胃炎和十二指肠炎（2.33%）。60岁以上年龄组前20位疾病出院人数占总出院人数的52.43%，排前3位的分比为：其他慢性阻塞性肺病（8.48%）、慢性缺血性心脏病（7.41）、脑梗死（4.87%）。详见表3.8.表3.8不同年龄段出院病人前20位疾病构成Tab3.8Thetop20diseasesindifferentagegroups<55~1415~4445~59≧60疾疾疾疾疾病病病病疾病名称疾病名称疾病名称病疾病名称疾病名称顺顺顺顺顺位位位位位肺炎,病原体未其他慢性阻塞性11急性扁桃体炎1头位顺产1化疗1特指肺病26 重庆医科大学硕士研究生学位论文选择性剖宫分其他椎间盘慢性缺血性心脏2急性支气管炎2急性支气管炎222娩疾患病其他和未特指原肺炎,病原体未特24h内入产程胃炎和十二3因所致的新生儿3333脑梗死指的胎膜早破指肠炎黄疸不完全性医疗多发性和未特指性流产并发生非胰岛素依特发性(原发性)4先天性肺炎4部位的急性上呼444殖道和盆腔感赖型糖尿病高血压吸道感染染其他以皮肤和粘急性子宫旁组膜损害为特征的紫癜和其他出血其他脑血管555织炎和盆腔蜂55其他脑血管病病毒性感染,不性情况病窝织炎可归类在他处者6急性扁桃体炎6急性阑尾炎6肾结石6肾结石6老年性白内障多发性和未特指脊椎关节强非胰岛素依赖型7部位的急性上呼7其他医疗照顾7腹腔妊娠77硬糖尿病吸道感染短暂性大脑缺血子宫先天性畸8急性细支气管炎8肩和上臂骨折88胆石症8性发作和相关的形产妇医疗综合征特发性(原其他非感染性胃胃炎和十二指肠99包茎9其他医疗照顾9发性)高血9肠炎和结肠贺炎压短暂性大脑缺血性发作10腹股沟疝10腹股沟疝10急性阑尾炎1010化疗和相关的综合征其他传染性和未非特异性淋巴结其他椎间盘疾其他慢性阻11特指病因的胃肠11111111其他椎间盘疾患炎患塞性肺病炎和结肠炎细菌性肺炎,不其他非感染性胃慢性缺血性121212痔1212其他呼吸性疾患可归类在他处者肠炎和结肠贺心脏病扁桃体和腺样体未特指的慢性支13分娩的结局1313胆石症13脑梗死13慢性疾病气管炎与孕期短和低出生体重有关的疾其他呼吸性支气管和肺恶性1414前臂骨折14精神分裂症1414患,不可归类在疾患肿瘤他处者病毒性和其他特胃炎和十二指急性支气管1515颅内损伤151515胆石症指的肠道感染肠炎炎16支气管炎,未特16其他矫形外科的16萎缩卵和非葡16痔16前列腺增生27 重庆医科大学硕士研究生学位论文指为急性或慢性随诊医疗萄胎急性喉炎和气管胃炎和十二指肠支气管和肺肺炎,病原体未特171717急性支气管炎1717炎炎恶性肿瘤指惊厥,不可归类产程和分娩并1818癫痫1818精神分裂症18脊椎关节强硬在他处者发脐带脱垂胎儿和新生儿的传染性单核细胞191919颅内损伤19颅内损伤19急性支气管炎溶血性疾病增多症肾盂积水伴20急性咽炎20荨麻疹20急性扁桃体炎20输尿管肾盂20脑内出血连接处梗阻5不同季度出院病人疾病谱变化从四个季度出院病人情况看，从1季度到4季度，出院病人数逐步缓慢增加（详见表3.9，图3.3），基本保持平稳。从各个季度的疾病构成看，各个季度前20位病种基本一致（详见表3.10），仅第三季度化疗排名第三，与其他几个季度区别比较明显；第1,2,4季度前三位病种均为：其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心脏病和肺炎，第3季度前三位病种分别为：其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心脏病和化疗；4个季度出院病人前20位病种占总出院人数的比例也比较相近，第1季度出院病人前20位病种占总出院人数的38.16%，第2季度出院病人前20位病种占总出院人数的38.07%，第3季度出院病人前20位病种占总出院人数的34.94%，第4季度出院病人前20位病种占总出院人数的39.34%。表3.9不同季度出院病人数Tab3.9Numbersofdischargedpatientsindifferentquarters出院人数1季度7100342季度7850683季度7965544季度892071合计318372728 重庆医科大学硕士研究生学位论文图3.3同季度出院病人数Fig3.3Numbersofdischargedpatientsindifferentquarters表3.10不同季度出院病人前20位疾病构成Tab3.10Thetop20diseasesindifferentquarters1季度2季度3季度4季度疾病疾病疾病疾病疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称顺位顺位顺位顺位其他慢性阻塞其他慢性阻塞慢性缺血性其他慢性阻塞1111性肺病性肺病心脏病性肺病慢性缺血性心慢性缺血性心其他慢性阻肺炎,病原体2222脏病脏病塞性肺病未特指肺炎,病原体肺炎,病原体慢性缺血性心333化疗3未特指未特指脏病4脑梗死4脑梗死4脑梗死4头位顺产5化疗5化疗5头位顺产5化疗特发性(原发肺炎,病原体6急性支气管炎666脑梗死性)高血压未特指特发性(原发胃炎和十二77急性支气管炎77急性支气管炎性)高血压指肠炎胃炎和十二指其他椎间盘特发性(原发88其他脑血管病88肠炎疾患性)高血压非胰岛素依赖其他椎间盘疾其他脑血管其他椎间盘疾9999型糖尿病患病患其他椎间盘疾胃炎和十二指特发性(原发胃炎和十二指10101010患肠炎性)高血压肠炎非胰岛素依赖非胰岛素依11头位顺产111111其他脑血管病型糖尿病赖型糖尿病短暂性大脑缺其他呼吸性疾选择性剖宫分1212血性发作和相12肾结石12患娩关的综合征13其他脑血管病13急性扁桃体炎13短暂性大脑13非胰岛素依赖29 重庆医科大学硕士研究生学位论文缺血性发作型糖尿病和相关的综合征短暂性大脑缺短暂性大脑缺选择性剖宫14血性发作和相14头位顺产1414血性发作和相分娩关的综合征关的综合征其他呼吸性疾急性支气管其他呼吸性疾15胆石症151515患炎患多发性和未特16老年性白内障16指部位的急性16胆石症16老年性白内障上呼吸道感染多发性和未特其他呼吸性17指部位的急性17胆石症1717胆石症疾患上呼吸道感染多发性和未多发性和未特特指部位的18肾结石18肾结石1818指部位的急性急性上呼吸上呼吸道感染道感染急性扁桃体19急性扁桃体炎19脊椎关节强硬1919急性扁桃体炎炎选择性剖宫分脊椎关节强2020老年性白内障2020脊椎关节强硬娩硬6不同等级医院前20位疾病构成情况2016年全市三级医院出院病人共1019323例、1450种疾病，二级医院共收治住院病人1353597例、1707种疾病，一级及未评医院出院病人809945例4078种疾病。为了便于比较，我们以三级医院出院病人疾病前20位为基础，比较这20种疾病构成在不同等级医院的区别。其中，三级医院前20位疾病出院病人占总出院人数的33.44%，二级医院这20种疾病出院病人占总出院人数的36.73%，一级和未定级医院2这20种疾病出院病人占总出院人数的46.69%。经过统计分析得出结果，X=19.25，P＜0.001，说明不同级别的医院出院病人前20位疾病构成比具有显著性差异。分析表明，化疗排在三级医院出院病人的首位，但是未进入二级及以下医院前20位；其他慢性阻塞性肺病在二级及以下医院中排在出院病人首位。三个等级医院前20位疾病病种有13种疾病是相同的，其中三级医院与二级医院比较，三级医院中腹股沟疝、肾终末期疾病、化疗、支气管和肺恶性肿瘤四种疾病在二级医院未进前30 重庆医科大学硕士研究生学位论文20位；二级医院前20位的其他非感染性胃肠炎和结肠炎、其他脑血管病、急性扁桃体炎、选择性剖宫分娩四类没有进入三级医院前20位。三级医院与一级和未定级医院比较，前20位疾病中有7种不同，详见表11。表3.11不同级别医院出院病人前20位顺位Tab3.11Thetop20dieasesofdischargedpatientsindifferentlevelhospitals三级医院二级医院一级和未定级医院疾病疾病疾病疾病名称疾病名称疾病名称顺位顺位顺位其他慢性阻塞性其他慢性阻塞性肺1化疗11肺病病肺炎,病原体未特肺炎,病原体未特222慢性缺血性心脏病指指慢性缺血性心脏3慢性缺血性心脏病33其他脑血管病病其他慢性阻塞性肺44头位顺产4脑梗死病非胰岛素依赖型糖特发性(原发性)高55脑梗死5尿病血压6脑梗死6急性支气管炎6其他椎间盘疾患短暂性大脑缺血性特发性(原发性)未特指的慢性支气7发作和相关的综合77高血压管炎征特发性(原发性)高胃炎和十二指肠888老年性白内障血压炎非胰岛素依赖型9头位顺产99胃炎和十二指肠炎糖尿病10胆石症10其他脑血管病10其他呼吸性疾患短暂性大脑缺血11胃炎和十二指肠炎11性发作和相关的11脊椎关节强硬综合征多发性和未特指支气管和肺恶性肿1212部位的急性上呼12急性支气管炎瘤吸道感染短暂性大脑缺血性13急性支气管炎13急性扁桃体炎13发作和相关的综合征非胰岛素依赖型糖14其他呼吸性疾患14其他椎间盘疾患14尿病15肾结石15选择性剖宫分娩15其他脊椎病16其他椎间盘疾患16胆石症16脑血管病后遗症31 重庆医科大学硕士研究生学位论文17肾终末期疾病17其他呼吸性疾患17肺炎,病原体未特指煤炭工肺尘埃沉着18老年性白内障18肾结石18病多发性和未特指部19位的急性上呼吸道19老年性白内障19肾结石感染其他非感染性胃20腹股沟疝2020颈椎间盘疾患肠炎和结肠贺7不同性质医院出院病人疾病构成分析2016年民营医院出院病人762814人，占20%；公立医院出院病人2420913人，占80%。从公立医院和民营医院出院病人前20位病种看，二者有不同，公立医院中出院病人胆结石、多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、非胰岛素依赖型糖尿病、化疗等病种没有进入民营医院前20位，而民营医院出院病人急性子宫旁组织炎和盆腔蜂窝织炎、脊椎关节强硬、其他脊椎病、痔等未进入公立医院前20位。公立医院前20位病种出院人数占36.71%，民营医院前20位病种出院人数占46%。为了便于比较，我们以民营医院前20位为基础，比较公立和民营医院出院病人2前20位疾病构成，经过统计分析得出结果，X=21.647，P<0.001，说明不同性质的医院出院病人前20位疾病构成有显著性差异。表3.12公立和民营医院出院病人疾病谱Tab3.12Diseasespectrumofdischargedpatientsinpublicandprevatehospitals公立医院民营医院疾病名称疾病顺位疾病顺位其他慢性阻塞性肺病11肺炎,病原体未特指215慢性缺血性心脏病33化疗4242脑梗死57急性支气管炎79非胰岛素依赖型糖尿病822特发性(原发性)高血压98短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征1119多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染1227胆石症1323急性扁桃体炎142432 重庆医科大学硕士研究生学位论文其他脑血管病154其他椎间盘疾患172其他呼吸性疾患1812肾结石1913老年性白内障20148三级医院中市级医院和区县级医院出院病人疾病构成分析从三级医院中市级和区县级医院出院病人疾病构成分析，市级三级医院和区县三级医院排前3位的疾病一样，为慢性缺血性心脏病、肺炎和化疗，但是顺序不一致，市级三级医院化疗排第1位，区县三级医院慢性缺血性心脏病排第1位；前20位排名中，市级三级医院支气管和肺恶性肿瘤的排名（8位）明显高于区县三级医院（20位）。市级三级医院中乳房恶性肿瘤、呼吸道结核、先天性肺炎等没有进入区县三级医院的前20位。区县三级医院前20位疾病出院病人占36.5%，市级三级医院前20位疾病出院病人占32.5%。为了便于比较，我们以市级三级医院前20位疾病为基础对区县三级医院和市级2三级医院前20位疾病构成进行分析，统计分析得出结果，X=0.018，P>0.05，说明市级三级医院和区县三级医院出院病人前20位疾病构成没有显著性差异。表3.13市级三级医院与区县三级医院出院病人前20位比较Tab3.13Thecomparisonofthetop20dischargedpatientsinthemunicipalandthedistrictlevel-threehospitals市级三级区县三级疾病名称疾病顺位构成比疾病顺位构成比24h内入产程的胎膜早破101.02390.59胆石症91.13101.49短暂性大脑缺血性发作和相关的综合130.9272.11征非胰岛素依赖型糖尿病41.7252.32肺炎,病原体未特指22.2023.45腹股沟疝110.96290.76呼吸道结核,未经细菌学或组织学所160.87270.85证实老年性白内障150.87240.95慢性缺血性心脏病31.7313.53脑梗死71.5262.31其他慢性阻塞性肺病51.7143.25化疗19.8833.3033 重庆医科大学硕士研究生学位论文乳房恶性肿瘤140.91890.22肾结石190.76161.10特发性(原发性)高血压61.65131.16头位顺产200.7581.59细菌性肺炎,不可归类在他处者180.82740.27先天性肺炎170.82310.72心绞痛120.93420.52支气管和肺恶性肿瘤81.33201.0034 重庆医科大学硕士研究生学位论文第四部分讨论1全市出院病人疾病构成[5，6]世界卫生组织报告指出，2010慢性非传染性疾病是主要的全球死亡的原因。其中，2008年有3600万人死于慢性非传染性疾病，几乎占三分之二，主要是心血管疾病，肿瘤，糖尿病和慢性肺部疾病。我们研究也发现，2016年全市3183727名出院病人疾病谱前20位分别是其他慢性阻塞性肺病，慢性缺血性心脏病，肺炎,化疗，脑梗死，头位顺产，急性支气管炎，特发性(原发性)高血压，胃炎和十二指肠炎，其他椎间盘疾患，其他脑血管病，非胰岛素依赖型糖尿病，短暂性大脑缺血性发作和相关的综合征，其他呼吸性疾患，肾结石，胆结石，选择性剖宫分娩，老年性白内障，多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染，可以看出呼吸系统疾患、心脑血管疾患、肿瘤、糖尿病也是主要的威胁，这与世界卫生组织研究报告基本一致。全国第五次卫生服务调查结果也显示呼吸系统疾患、心脑血管疾患、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病是当前主要疾病负担。慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性疾病，致残率和病死率很高，主要发生在[7]40岁以上中老年人。基于世界卫生组织预计，到2020年，COPD将成为死亡率第３[8]位的疾病。ＣＯＰＤ的病因及发病机制目前仍不完全清楚，但是目前普遍认为最主要的危险因素包括吸烟、环境污染、职业性粉尘和化学物质接触、感染、遗传因素等[9]。国内有研究表明，近些年全国的COPD患病率呈现缓慢上升趋势，而且重庆属于[10]全国发病率高的地区。本研究也发现，COPD在出院病人疾病谱排名第一，与国内外研究结果基本一致。心脑血管疾患在本次研究中位居出院病人疾病构成第二位。从全世界范围看，心[11,12]脑血管疾病是全球第一位的致死病因，有一项估计，仅2008年全球有1.73亿人死于心脑血管疾病，约占总死亡的30%。根据《中国心血管病报告2015》，2014年中国心血管病（CVD）死亡率仍居疾病死亡构成的首位，高于肿瘤及其他疾病。35 重庆医科大学硕士研究生学位论文根据2015年中国居民营养与慢性病状况报告，中国居民恶性肿瘤年发病率为[13]235.0/10万，死亡率为144.3/10万。国际癌症研究机构估计，中国每年恶性肿瘤死亡占全球比例超过1/4，恶性肿瘤发病占全球比例超过1/5。恶性肿瘤近几年也都一致位居重庆出院病人疾病谱前5位。慢性非传染病疾病的发病和死亡与经济社会发展、人口结构变化、人群生活行为方式以及环境等因素密切相关。这其中有积极的一面，就是随着经济社会发展，人民群众生活质量改善，健康保健意识增强，老年人口比例不断加大，慢性病患病率不断上升，同时，医改不断深化，医疗保障不断健全，人群期望寿命不断上升。当然，我们也不能忽视吸烟等不良行为以及环境因素对慢性非传染病疾病的影响。慢性非传染病疾病长期占据重庆出院病人疾病谱前几位。提示我们要转变理念，全面落实健康中国战略，坚持预防为主的方针，将健康融入所有政策，强化防治结合，构建上下联动、三位一体、无缝衔接的慢性病防控新模式。[14,15]急性呼吸系统感染也进入了前20位，可能与环境污染有关。头位顺产进入了前6位，较2015年上升了4位（2015年排第10位），可能与全面两孩政策放开有关系，提示我们要加大产科资源尤其是优质产科资源配置。2不同人群疾病谱从不同年龄看，5岁以下组前20位疾病主要是呼吸道感染和肠道感染，呼吸道感染病种占10种（50%），出院人数占52.44%；肠道感染病种3种，出院人数占4.96%。[16-18]5-14岁组出院病人前几位同样是呼吸道疾患，这与国内其他研究结果基本一致，儿童和青少变容易导致呼吸道感染，一方面是因为器官发育不完全，免疫能力不强导致，另外一方面也与环境和气象因素相关，提示我们要加强环境治理，同时要加强儿科呼吸道疾患病因学监测和鉴定，加大针对性疫苗研制，提高儿童青少年健康水平。15-44岁组出院病人疾病谱有几个特点：一是妇产科疾患占据前几位；二是恶性肿瘤进入前10位；三是精神分裂症排名14位。生殖道感染是妇科常见病，有调查显示，[19]有42.9%的城市妇女至少患有一种生殖道感染疾病，而且这个年龄段涵盖了生育活跃期，所以产科病人较多。恶性肿瘤进入前十，提示我们癌症年轻化趋势，要引起注意，有研究也指出现在癌症患者有低龄化趋势，以常见的肺癌、胃癌和大肠癌为例，36 重庆医科大学硕士研究生学位论文[20,21]30岁以下的青年患者已占全部患者的5％-20％。还有研究报告60%的乳腺癌患者[22][23]还未绝经。精神分裂症是一种严重精神障碍，多见于青壮年，世界卫生组织2004[24]年的调查结果显示，全球精神分裂症患病率为4％。目前，精神分裂症的疾病负担[25]已位居全球总疾病负担的前十位。国内有研究调查发现，精神分裂症患病率在0.5%[26,27]左右。45-59岁年龄组疾病谱排第一的是恶性肿瘤，其次是椎间盘疾患、胃十二指肠炎、糖尿病和脑血管病。而60岁以上年龄组出院病人疾病谱排名前5位的均为慢性呼吸系统疾患和心脑血管疾患，恶性肿瘤排在第10位。国内研究表明，60岁以[28-30]上人群恶性肿瘤患病率要高于45-59岁组，与本研究有所不一致，主要原因可能是本研究统计的恶性肿瘤是化疗病人，不同年龄组恶性肿瘤类型及治疗手段可能有所差异，当然也不排除45-59岁组实际恶性肿瘤患病率上升所致，需要后续进一步研究证明。椎间盘疾患在45-59岁年龄组排名第二，提示我们要加强预防，提醒人群减少积累伤，平时要有良好的坐姿，定期改变姿势。不同年龄组疾病谱的差异要求我们根据人口年龄结构科学布局医疗卫生资源，对于医院管理者来说，则要求根据医院的定位和服务对象，做好有关安排。从性别分析,总体上看女性病人比例高于男性，一个方面是随着经济社会发展，女性社会地位不断提高，女性健康意识不断增强，女性医疗服务需求也不断增加；另外一方面可能与女性生产有关。通过分析，女性和男性出院病人疾病谱总体上没有明显差异，心脑血管疾病、肿瘤排名均居前，但是男性慢阻肺排名第一，明显高于女性（第九位）；男性肾结石排名第九，也明显高于女性（第27位），但是女性胆结石[31,32]排名15位，明显高于男性（第26位）。这与国内其他研究有所不同，主要是因为国内其他研究没有将男女性别差异导致的特殊疾病去除。男性慢阻肺排名第一可能主要与吸烟有关，而肾结石和胆结石的差异主要是生理差异导致。3不同区域医院出院病人疾病谱从出院病人医院区域分布看，城市发展新区占比最高，达到30.26%，渝东南生态保护发展区最低，占8.05%。分析发现，五大功能区域出院人数占比和常住人口占比排序一致，但是具体比例还有较大差异，都市区出院人数占比（40.28%）远高于其常住人口占比（27.94%），渝东北和城市发展新区出院人数占比分别为30.26%和37 重庆医科大学硕士研究生学位论文21.41%，均低于其人口占比约5个百分点（36.44%和26.66%），渝东南出院人数占比（8.05%）和人口占比（8.96%）基本一致。我们再分析其与床位占比的关系发现，都市区和城市发展新区出院人数占比（40.28%和30.26%）均高于其床位占比（37.81%和28.63%），而渝东北和渝东南出院人数占比（21.41%和8.05%）均低于其床位占比（24.35%和9.21%），都市区主要是因为大医院聚集导致的病人聚集，而城市发展新区医疗资源效率要高于渝东北和渝东南，需要新增医疗卫生资源配置。从不同区域分析，五大功能区域医院出院病人疾病谱不相同，其中恶性肿瘤（化疗）在都市区排名第一，这可能主要与该区域市级医院集中，全市唯一一所肿瘤专科医院设置在此等有关。城市发展新区和渝东北其他慢性阻塞性肺病排在首位，渝东南肺炎排第一位，是否与疾病危险因素相关还是与医院资源配置有关有待进一步研究。头位顺产在城市发展新区、渝东北和渝东南均排在前5位，尤其是在渝东南排在第二位置，这可能主要是与产妇相对数量有关，我们分析全市产妇数量占常住人口比例发现，比例最高的是渝东南地区，达到12.31/10万，以后依次是都市区（12.305/10万），渝东北（9.33/10万），城市发展新区（8.94/10万），这个秩序与头位顺产在疾病谱排位秩序基本一致。但是都市区头位顺产仅排在第12位，主要原因可能与该区域大型市级医院聚集，域外其他重病病人较多导致。颅内损伤在渝东北和渝东南进入前20位，但是在都市区和城市发展新区没有进入，其他脑血管病在都市区和城市发展新区均进入前20位，但是在渝东北和渝东南没有进入，这些可能是城乡差异，疾病危险因素不一致和人群保健意识差异导致疾病发展进程不一致等原因导致。痔进入渝东南出院病人疾病前20位，但在其他三个区域均没有进入前20位，是否与人群生活习惯不同有关还有待进一步研究。总之，不同区域出院病人疾病谱差异，一方面要求我们要强化城市发展新区、渝东南和渝东北三个区域重点专科建设，提升服务能力，另外一方面也提示我们根据各地区不同疾病谱，进一步深入分析原因，有针对性[33,34]干预危险因素，减少发病，同时科学布局医疗资源。4不同季节出院病人疾病谱从四个季度出院总量上看，三四季度出院病人要多于一二季度，从季节上看，实[35,36]际是夏秋季节出院病人多，这与国内其他研究基本一致。肾结石在第三季度进入38 重庆医科大学硕士研究生学位论文前20位，但是在其他季度均未进入，主要是因为夏季是肾结石高发季节，但是，不同季度出院病人总体疾病谱并无明显差异，各类疾病在四个季度排序也变化不大，这与国内有些研究发现的循环系统、呼吸系统冬季高发，消化系统夏季高发的结论并不一致，将在以后的研究中进一步弄清楚。不同季度出院病人数量的差异和个别疾病在不同季节发病频率不一致的特点，要求我们在疾病高发期间和针对不同疾病季节性特点，合理安排各科室设备、仪器和药品，合理调配工作人员，更好地满足患者的诊疗需要。5不同性质医院疾病谱公立医院和民营医院出院病人数量占比差异较大，公立医院占出院总人数的80%，这与其床位占比并不一致，根据2016年重庆市卫生统计年鉴数据，民营医院床位占医院总床位比例达到了35%，说明民营医院服务能力有待进一步提升，其卫生资源还未充分利用。公立医院中出院病人胆结石、多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、非胰岛素依赖型糖尿病、化疗等病种没有进入民营医院前20位，化疗针对的是恶性肿瘤、需要住院的糖尿病一般伴有多种并发症，胆结石手术和需要住院的急性上呼吸道感染都是相对机会难度较大的病种，民营医院实力普遍要弱于公立医院。公立医院前20位病种出院人数占36.71%，民营医院前20位病种出院人数占46%，说明民营医院病种集中程度较高，主要原因是目前全市民营医院大部分是专科医院，而且同质化程度较高。本研究提示我们，民营医院的发展也要走内涵发展之路，盲目扩张规模可能导致风险，对民营医院发展的策略应该是扶持引导，一方面加大政策扶持，提升其技术水平，另外一方面也要正确引导，引导其向高端、专业[37,38]化发展。6不同层级医院疾病谱不同等级医院出院病人疾病谱有明显差异。其中慢阻肺和慢性缺血性心脏病在三个层级（三级、二级、一级和未定级）医院出院病人中均排名前5位。说明这类疾病在各个层级医院都要高度重视，做好医疗资源配置，但是同时我们也要进一步深入研39 重庆医科大学硕士研究生学位论文究三个层级医院这两类疾病患者病情程度是否有差异，为下一步分级诊疗打下基础。化疗在三级医院排名第一，远远高于其他两个层级医院排位，这与国内有关研究结果[39]一致，其主要是肿瘤属于重大疑难疾病，患者多倾向于去医疗水平高、技术力量先进的三级医院就医。但是化疗一般疗程较长，提示我们在加强三级医院肿瘤专科建设的同时要加大区县医院肿瘤专科治疗能力，缓解群众看病就医困难。糖尿病在疾病谱的排序也是随着级别上升，位置不断提前（分别是第5,9，和14位），主要也是因为，住院治疗的糖尿病患者一般有较多的并发症，需要有较强综合实力。糖尿病在全市发病率高，未来我们要加快糖尿病规范化治疗和适宜技术推广，提升基层医院诊疗能力。腹股沟疝和肾终末期疾病两类疾病也没有进入二级医院前20位，其中腹股沟疝可能是因为主要多发于老年人，而老年人一般伴发有多重疾病，而肾终末期疾病由于病情较重，家属倾向于去三级医院治疗。头位顺产进入了三级和二级医院前20位，但是没有进入一级医院前20位，主要原因可能是随着生活水平提高，加上对妇女生产的重视，住院分娩普遍选择好医院所致，提示我们要进一步加大基层医院产科能力建设，做好全面两孩政策应对准备。总体上看，三个层级医院出院病人疾病谱虽然有明显差异，但是前20位种相同病种占70%以上，提示我们分级诊疗体系的建设还有待加强，同时要提高基层服务能力是关键。市级三级和区县三级医院出院病人疾病谱差异不明显，但是化疗在实际三级医院位居第一，但是在区县三级医院排名第三，市级三级医院中呼吸道和妇科肿瘤排位也要明显高于区县三级医院，说明区县三级医院肿瘤专科建设还有待加强，区县肿瘤专科医院建设也要强化，缓解市级三级医院压力。市级三级医院中出院病人前20位的呼吸道结核和先天性肺炎没有进入区县三级医院前20位，其中肺结核可能主要原因是区县缺乏三级传染病治疗医院所致。先天肺炎病情变化快，进展迅速，并发症多，[40]病死率较高。提示我们要加强区县三级医院重症新生儿救治能力建设和区县传染病专科医院（病区）设置。40 重庆医科大学硕士研究生学位论文第五部分结论1.从出院病人分析，重庆目前主要疾病构成是呼吸系统、心脑血管系统、肿瘤、胃肠炎、椎间盘、糖尿病、胆肾结石、老年白内障，慢性非传染性疾病已经成为主要疾病负担。随着全面两孩放开，妇女生育以及相关的住院服务也成为主要疾病构成之一，头位顺产是主要生产方式，远高于剖腹产。除与性别有关的特殊疾病外，男女患病并无差异。2.从不同地区提供服务看，渝东南相对较弱，其提供化疗等高端服务能力要明显低于其他区域，都市区由于市级医院聚集，提供服务能力最强，化疗排在其出院疾病构成第一位。3.从不同年龄段看，15岁以下青少年和儿童主要疾病是呼吸道感染，15~44的中青年主要疾病是妇科与产科疾患（占前5位），45~59的中年容易受到肿瘤威胁，60岁以上老年人主要是心脑血管和呼吸系统慢性病。提示我们要加强妇幼保健，强化对中年人肿瘤筛查，推进慢性病综合防控。4.从住院服务看，分级诊疗体系基本建立，三级医院与二级及以下医院出院病人疾病构成不一样，但是仍有很多简单的住院服务依然在三级医院。市级三级医院和区县三级医院疾病构成没有差异，说明三甲创建工程实施后，区县三级医院服务能力明显提升。今后需要我们一方面加强区县医院化疗等诊疗水平，另外一方面要进一步推进分级诊疗，将三级医院部分相对简单的住院服务转移至二级及以下医院。41 重庆医科大学硕士研究生学位论文第六部分政策建议1加强慢性病综合防控我市老龄化日趋加重，本研究也发现慢性非传染性疾病已经在疾病谱占据绝对优势。因此建议：一是建立政府主导、部门协作的慢性病防控工作机制。明确各部门在慢性病防控工作中的职责，如体育部门做好全民健身行动、教委做好学生的健康教育，将慢性病防治知识的宣传教育纳入学生健康教育课程中，民政部门做好健康养老工作，工会做好职工的健康体检与健康指导工作，工商部门做好减盐限油工作。将部门履职纳入对部门的绩效考核中。二是加强慢性病防治知识的宣传教育，将慢性病防治知识宣传纳入免费的公益广告中，在居民中普及慢性病防治知识，建立更多的健康支持性环境，真正落实普及健康生活方式，加大学校健康教育力度，塑造自主自律的健康行为，引导合理膳食，开展控烟限酒，促进心理健康，减少不安全性行为和毒品危害，广泛开展全民健身运动，提高全民身体素质。三是完善慢性病防控体系建设，明确医疗机构、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构的慢性共防控职责，推进“三位一体”防控模式，解决医防脱节的问题，实现慢性病全程管理服务。四是加强信息化建设，建立覆盖全市的肿瘤随访登记、心脑血管疾病监测、慢性病与营养监测、伤害监测、慢性呼吸系统疾病监测的监测网络，建立慢性病防控的大数据平台，科学评估慢性病防控效果。五是加大慢性病防治经费的投入，将慢性病防控经费纳入各级政府的财政预算。目前重庆市每年用于慢性病防控的经费非常少，应象其它省一样设立慢性病防控专项经费，解决慢性病监测、干预与人群健康管理的工作经费，设置专项慢性病防治的科研经费，探索解决当前主要威胁居民健康的心脑血管疾病、癌症、慢性病呼吸系统疾病和糖尿病等慢性病的防控问题。42 重庆医科大学硕士研究生学位论文2注重妇幼健康本研究发现，随着全面两孩政策释放，妇产科有关疾患已经进入了疾病谱前10位，并且在中青年女性中，妇产科疾患占据了疾病谱前几位。应该通过强化针对性的妇幼保健工作，提高这一群体的权利意识和健康意识，改善他们的健康行为，提高孕产妇产前检查与产后访视以及儿童体检的规范性、及时性。一是要优化产儿科人才队伍建设。制定优惠政策，加大妇产科、儿科医护人员引进、培养力度，破解制约妇幼保健服务能力提升的瓶颈。在坚持以社会公招为主要形式的基础上，开展带编到医学院校现场招聘、订单定向医学生培养等多种形式多渠道引进产儿科专业技术人才。同时，制定激励政策，选定基层医疗机构人员到上级医院进修学习制度。加大产儿科人员薪酬政策倾斜力度，制定出台产儿科人员薪酬指导意见，科学设定产儿科绩效工资总额及增长机制，绩效分配注重向临床一线、关键岗位和业务骨干的妇产科、儿科医护人员倾斜。二是提升基层服务能力。加大财政投入力度，加强区县级妇幼保健机构、区县危重孕产妇和新生儿救治机构建设，加大对基层医疗机构（卫生院和社区卫生服务中心）产儿科基础设施建设支持。划片区建立产科危机重症中心，及时转移重症患者。为均衡主城和区县的医疗水平，重庆还应加大区县转岗培训，增加产科医生、儿科医生。3推进均质化医疗服务一是根据五大功能区域发展战略，统筹配置市办医院、部队医院、区县三级医院等优质资源布局，统筹政府与社会办医，缩小区域间医疗卫生资源质量差异，力争全市城乡居民人人享有均质化的危急重症、疑难病症诊疗和专科服务。二是加强医联体建设。通过公平竞争，平等协商，构建大医院与基层医疗机构紧密合作、资源共享、43 重庆医科大学硕士研究生学位论文人才交流、互利互赢的医疗服务联合体。三是推动人才上下流动。推行医师自由执业，加大基层卫生人员扶持，提升其待遇水平，鼓励政府购买服务方式，引导高水平医师向基层流动。4规范引导民营医院发展重点支持社会资本举办高水平、规模化的大型医疗机构和第三方检验检测等机构，引导非公立医疗机构向高水平、规模化方向发展，鼓励发展专业性医院管理集团。支持社会资本参与国有企事业单位职工医院和医疗资源富集地区的政府办公立医院改制。推进医师多点执业，探索特许经营、托管、公办民营等PPP模式在公立医院改革中的应用机制和模式。实现非公立医疗机构与公立医疗机构的政策公平。5科学实施分级诊疗一是要加强“三医联动”。建立医疗、医保、医药统一的管理体制，进一步强化改革整体性、系统性和协同性。在医疗政策出台后，医保、医药相关配套政策要及时到位。完善医保配套政策，加大不同级别医院间的报销比例，拉开差距，同时要提高对参与分级诊疗的患者报销比例，降低未参与分级诊疗的患者报销比例，充分发挥医保杠杆作用。通过完善基本药物制度，加强各级医疗机构间的用药衔接，逐步扩大二、三级医疗机构基本药物配备比例，提高基层医疗机构非基药占比。建立合理的利益分配制度，打破上下级医院之间利益屏障，使病人“上得去，下得来”，既要让参与分级诊疗的病人得实惠，也要让参与的医疗机构不吃亏。二是要推进医疗机构信息化建设。将不同部门、不同渠道来源的信息化建设经费整合，逐步建立统一高效、资源整合、互联互通、信息共享、透明公开、使用便捷、实时监管的卫生信息平台。建立远程医疗系统，建立全市统一的市级医疗机构和部分区县三甲医疗机构向基层卫生机构提供远程会诊、远程诊断、远程培训系统，实现优质资源下沉。三是提升基层医疗机构服务能力。通过临床医师县管乡用、乡聘村用等政策，缓解基层医疗机构因编制导致人力资源不足问题，同时解决医师的后顾之忧，使医师愿意扎根基层，服务基层。通过医疗联合体牵头单位带动基层单位，提升基层医疗技术水平，促进优质资源44 重庆医科大学硕士研究生学位论文合理配置。加强基层医疗机构设备配置，要对基层医疗机构配备配齐基本诊疗设备，并对陈旧的设备进行更新。四是改革绩效提高积极性。尽快出台符合卫生行业特点的绩效薪酬制度改革方案，特别是针对基层医疗卫生机构的政策，提高基层医务工作者工作积极性，为承接分级诊疗奠定基础。出台边远乡镇医务人员工作津补贴机制，让工作越远的人员收入越高，保障基层人员队伍稳定。在现有绩效工资的方案下，调整为保底不限封的绩效工资政策，对业务差的基层医疗机构由当地财政进行扶持，对业务好的基层医疗机构可由当地财政保基本，收支结余按比例提取职工奖励性绩效，充分发挥绩效工资政策的杠杆作用，鼓励多劳多得。五是加大分级诊疗政策宣传力度。强化分级诊疗工作的宣传，充分发挥公共媒体作用，广泛宣传分级诊疗制度意义、内容、标准和程序、患者就诊、转诊以及医疗保险报销政策。加强对基层医疗机构服务能力的宣传，提高群众对基层医疗卫生服务的认可度，引导群众形成主动到基层医疗卫生机构就诊习惯。大力开展健康教育和义诊进社区活动，广泛进行健康知识的宣讲工作，向群众普及常见的防病治病常识，提高人民群众的健康理念，让群众对疾病分类有基本的了解，引导群众在基层进行常见病的首诊。45 重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献[1]LiuY,YangG,ZengY,HortonR,ChenL.PolicydialogueonChina'schangingburdenofdisease[J].TheLancet.2013,381:1961–1962.[2]YangG,WangY,ZengY,GaoGF,LiangX,ZhouM,WanX,YuS,JiangY,NaghaviM,VosT,WangH,LopezAD,MurrayCJ,RapidhealthtransitioninChina,1990-2010:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].Lancet2013Jun8;381(9882):1987-2015[3]许洪元，贾恩志，史海龙．新疆伊犁州2001年至2010年住院患者疾病谱研究［J］.中华医院管理杂志，2012，28（4）:277-279。[4]黄晓亮，陈子星，杨延斌等，我国住院病人疾病谱研究现状及新思路［J］.中国卫生统计，2012,29（3）：466。[5]WHO,GlobalStatusReportonNoncommunicableDiseases,WHOPress,2010.[6]WHO,GlobalStrategyForthePreventionandControlofNoncommunicableDiseases,WHO,Geneva,Switzerland,2008.[7]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease．Globalstrategyfortllediagnosis，management,and—preventionofchronicobstructivepulmonarydisease(2015)[EB/OL]．http://www.Goldcopd.org/.[8]FujitaM,NakanishiY.ThepathogenesisofCOPD:lessonslearnedfrominvivoanimalmodels[J].MedSciMonit,2007;13(2):19-24.[9]周玉民，王辰，姚婉贞，等畅中国七省市慢性阻塞性肺疾病患者的生命质量现状调查[J]．中华结核和呼吸杂志，2009;32(4):248-52。[10]包鹤龄,方利文,王临虹.1990-2014年中国40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率Meta分析［J］.中华流行病学杂志，2016（1）：:19-124。[11]WHO,―Cardiovasculardiseases(CVDs),‖FactSheet317,http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/.[12]R.Lozano,M.Naghavi,K.Foremanetal.,―Globalandregionalmortalityfrom235causesofdeathfor20agegroupsin1990and2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010,‖TheLancet,vol.380,pp.2095–2128,2012.[13]StewartBw，WiIdCP．WjrIdcallcerreport2014[J].Lyons：JntemationalAgencyforResearchonCancer，2014.46 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重庆医科大学硕士研究生学位论文文献综述医院出院病人疾病谱研究进展近年来，随着城镇化、工业化、人口老龄化和人群生活方式变化，影响人类健康[1]的主要疾病已经从急性和慢性传染性疾病向慢性非传染性疾病，一项对中国的疾病负担全面评估研究表明，卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为（2010[2]年）导致中国人死亡的重要原因。为了应对疾病谱变换的这种挑战，医改方案明确要求打造体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系，建立分级诊疗制度，促进基本医疗卫生均等化，缓解群众“看病难、看病贵”问题。而事实上，明确一个地方疾病谱可以为政府下一步重点投入设备、人员等医疗资源配置提供重要的参考依据。而医院疾病谱的研究还可以为疾病防治、卫生资源合理分配、[3-7]重点专科建设以及医院管理服务水平的提高提供科学依据。对不同地区和不同层级医院疾病谱分析则可以全面了解各个地区各个层级医院服务能力，为下一步打造科学分级诊疗体系提供参考。1疾病谱[8]疾病谱有两个概念，第一种是指由固定的谱阶组成的疾病过程。①非病人。检查时只具遗传上固有的属性或差异；②非病人，但对危险因子处于敏感状态的人。检查时有生物化学指标的改变；③发病前兆者（precursor）。检查中可有物理和生化改变；④前期症状者（presym-ptomatic），或前临床病人（preclinical）；⑤临床病人。如得不到控制，可发展到下一个谱阶；⑥死亡。各谱阶间界线互相交错，并非截然分开。疾病一般由前阶向后阶发展，谱阶演替过程的速度与病种、环境等多种因素有关，特别在前期阶段，如采取某种防治措施或去除环境危险因素后则可抑制或逆转上述演化趋势和方向。疾病谱另外一个概念是指是人群疾病种类的构成，是整个疾病构成中按疾病患病率(或死亡率)的高低而排列的顺序，它是一个综合反映公共卫[9]生服务水平的主要指标。我们这里指第二种疾病谱。疾病谱与一定时期一定区域内经济社会发展密切相关，是人与环境相互作用关系的一种特定的表现形式，不同地区不同时期的疾病谱一般并不相同，研究疾病谱的变化，对于发现疾病的地域特征，指49 重庆医科大学硕士研究生学位论文导卫生政策，解决医疗资源短缺问题具有重要意义，可指导卫生资源的合理配置及专［10］业结构的调整。2疾病谱研究的主要方法疾病谱研究开始于疾病分类研究，即国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases，ICD)，它是是依据疾病的四个主要特征，即病因、部位、病理、临床表现（包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等），按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。1890年，在巴黎召开了第一次国际死因分类修订会议，以后每10年修订一次。1948年第6次修订会议由世界卫生组织承担该工作，首次引入了疾病分类，使之成为国际通用标准。目[11]前ICD10是1994年日内瓦会议上修订版本，已经在全世界广泛应用。当前对疾病谱研究很多，从研究对象看，可以分为以下几种：有些研究是对某一类人群疾病谱研[12-14][15-17][18-22]究，如农村人口，老年人，儿童。有些研究是针对某一类医院，如基层[23][24][25][26-30]医疗机构，二级医院，三级医院。从数据来源范围来说，有些是抽样调查，[31]有些利用的体检数据，有些是利用住院病人数据，其中利用住院病人数据的最多[32,33][34,35]。住院病人疾病谱研究中，有些是单个医院，有些是一类医院，有些是所有[36,37]医院。3疾病谱研究的意义1.疾病谱研究可以为明确人群主要疾病负担，为政府防治疾病策略提供依据。疾病谱的构成信息可以让我们明确某个地区重点监控疾病，可以探讨疾病防治政策制[38]定，拟定疾病防治工作重点。根据疾病谱的构成，还可以寻找人群主要健康危险因素，可以有针对性地开展健康促进，使居民获得足够的预防疾病的知识，积极倡导合[39]理的生活方式和行为。[40]2.疾病谱的研究可以为各级各类医院发展策略制定提供参考依据。随着医药卫生体制改革不断深入和社会办医政策放开，医疗市场竞争压力不断加大，作为医院的管理者，也越来越需要对医院发展策略进行关注，尤其是要注重绩效的研究，合理调配医院内部的人财物等资源，实现利益最大化。根据医院自身和本地区疾病谱的变化，医院管理者可以按照医院自身特色和特长，拟定发展方向，而不是一味追求高大上的设备配置，一味追求规模扩张，一味追求业务拓展。医院管理者还可以通过疾病谱季50 重庆医科大学硕士研究生学位论文节性变化预测，提前做好各科室人员、物资、设备调配，既满足居民医疗需求，又推动医院发展。3.一个地区疾病谱的研究，是制定区域卫生规划的前提。卫生资源是优先的，有限的医疗卫生资源如何在不同社会成员及其不同需求之间进行分配始终是卫生事业发展要面对的核心问题。卫生事业的可持续发展，就是在不违背客观规律条件下，合理配置和利用资源，既能与社会经济发展互相适应，又能尽可能满足居民健康需求，同时有利于长远健康目标的实现。医疗卫生服务系统的供需平衡根本上取决于人们对所提供服务的反应与需求。居民健康需求及利用不是一个简单的实证研究问题,也不仅仅是医疗领域的个别问题,而是牵涉到居民健康需求变化、社会经济发展程度,以及医疗卫生服务体系改革的综合性问题。而这其中疾病谱的研究即居民健康需求的研究是基础。《全国医疗卫生服务体系规划纲要》中对各级医院的分工和职能定位进行了明确，但是目前各级医院对自身定位和功能并不明确。病人也盲目追求三甲医院，造成极大的资源浪费，研究不同级别医院疾病谱，可以为为卫生资源的合理利用提供参[41]考依据。4近几年我市疾病谱变化改革开放以来，中国社会发生了深刻的变革，人民生活水平大幅提高，生活方式日趋多元，生存环境同新月异。同时随着老龄化进一步加剧，加之全社会对慢性病的危害依然认识不足，市民中不健康的生活方式还普遍存在，如运动不足，膳食结构不合理，吸烟人数众多，对烟草危害认识不足等。心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤已经成为主要疾病负担，城镇化加快，生活节奏加快，与精神有关疾病患病率快速增长[42-46]。另外一方面，随着国际贸易和人流物流加剧，人禽流感、中东呼吸综合征等新发传染病威胁也不断加大；乙肝、结核、艾滋病等传统传染病危害依然存在，我国正面临控制传染病和慢性病的双重挑战。从我市来看，情况与全国基本一致，根据第五次卫生服务调查和有关研究，重庆的疾病谱有以下几个变化：一是慢性病成为居民健康主要威胁，且比重将进一步加大。二是农村居民面临传统疾病居高不下，循环系统疾病快速增长的双重压力。从近10年的变化趋势分析，农村居民呼吸系统、损伤和中毒、泌尿系统等患病率保持稳定，未来可能变化也不大；运动系统呈现缓慢上升趋势，但是随着农业机械化范围加大，51 重庆医科大学硕士研究生学位论文老一辈慢性运动系统患病人群治愈或逝去，未来运动系统患病率可能维持在一定水平，并缓慢下降。随着农村居民生活条件改善，与生活习惯和饮食密切相关的循环系统疾病患病率将进一步上升。三是农村居民疾病谱与城市居民将趋于一致。随着农村地区生活环境改善，生活配套设置逐步完善，城乡一体化建设加快，农村地区生活方式将与城市更加接近，生活习惯更加趋于一致，与生活习惯和生活方式紧密联系的慢性病患病情况也将趋于一致。四是精神类疾病、肿瘤、内分泌营养代谢等发病率将进一步上升。无论城市和农村，从近10年变化看，精神类疾病、肿瘤、内分泌营养代谢患病率都在持续增长，未来在生活环境未出现重大变化的情况下，此类疾病将保持继续增长态势。五是消化系统疾病将进一步下降。消化系统疾病主要与饮食卫生有关，随着农村地区自来水逐步普及，群众食品安全意识增强，新增的消化系统疾病患者数量将持续减少。5目前研究存在的主要问题1.诊断信息的浪费。几乎所有的住院病人疾病谱分析都只采用其主要疾病诊断进行分析，但实际上，某个人住院，常常合并有多重疾病，尤其是老年人。这样的统计分析，将很多诊断信息浪费了，也不能实际反映疾病谱的构成和变化。2.受医院报表类目的局限。虽然大多数医院采用了ICDl0，但是在实际操作中，我们也发现很多医院的分类并不规范，错分和未分的疾病占比还比较高。另外一方面，绝大多少研究采用的是系统分类，将前10位进行比较，实际上按照系统分类与实际疾病分类差距巨大，不能反映疾病谱实际变化，也无法为决策提供针对性的参考。3.区域整群研究缺失。住院病人疾病谱研究需要长期的信息积累以及区域性大样本整群研究才更有意义。目前，此项研究在国内还没有文献报道。6住院病人疾病谱研究的思考1.规范医院的信息系统。建立医院廷议的信息化标准，推进医院信息化建设，确保住院病人诊断信息及编码信息的电子化，加强区域卫生平台建设，实现医院与平台的互联互通，实现数据及时传输，为研究区域性群体疾病谱提供数据保障。2.诊断信息全利用。充分利用住院病人的所有诊断信息，探索适应研究多疾病分类的统计方法，进行多诊断疾病谱研究，充分利用信息。52 重庆医科大学硕士研究生学位论文3.细化疾病诊断分类。充分利用ICD-10提供的三位数类目表，将疾病按照主要诊断或多诊断分类；编制和国际接轨的298个条目的疾病类目表。还可考虑将疾病谱就分类细化到四位数亚目。本研究中就对疾病分类旧进行了细化。参考文献[1]LiuY,YangG,ZengY,HortonR,ChenL.PolicydialogueonChina'schangingburdenofdisease[J].TheLancet.2013;381:1961–1962.[2]YangG,WangY,ZengY,GaoGF,LiangX,ZhouM,WanX,YuS,JiangY,NaghaviM,VosT,WangH,LopezAD,MurrayCJ，RapidhealthtransitioninChina,1990-2010:findingsfromtheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].Lancet.2013Jun8;381(9882):1987-2015.[3]胡佳佳,迟卫军,王湘，等.2009年某院住院患者构成分析[J].中国卫生统计,2012,29(1):123-124。[4]石锋,王飞.2003~2014年辽宁某院住院患者疾病谱及变化趋势分析[J].中国卫生信息管理杂志,2015,12(4):431-435。[5]FerlayJ,SoerjomataramI,DikshitR,etal.Cancerincidenceandmortalityworldwide:Sources,methodsandmajorpatternsinGLOBOCAN2012[J].IntJCancer,2015,136(5):E359-E386.[6]杨霞,王学伟,李吴萍.宁夏2002年-2014年恶性肿瘤住院患者的病种分布及变化趋势分析[J].中国病案,2016,17(1):62-66。[7]ZhangX,ZhouXP,HuangXY,etal.TheAnalysisoftheDiseaseSpectruminChina[J].BioMedResearchInternational,2014,2014:601869.[8]刘新奎,戴越苏,王琳.某院2006年住院患者疾病构成分析[J].中国医院统计,2008,15(1):50-51。[9]梁万年，《卫生事业管理》2004。[10]赵树青，张世勇，万丽等，石家庄市1950年至2014年甲、乙类传染病疾病谱变迁趋势[J].中华流行病学杂志，2016,34(6):356-360。[11]许洪元，贾恩志，史海龙．新疆伊犁州2001年至2010年住院患者疾病谱研究［J］.中华医院管理杂志，2012，28（4）：277-279。53 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