中西医结合治疗Graves眼病的系统评价

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分类号：单位代码：１０４４１密级：２０１４０２５４０：学号山东中医药大学硕士学位论文中文题目：中西医结合治疗Ｇｒａｖｅｓ眼病的系统评价英文题目：ＳｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｉｎｔｅｇｒａｔｅｄｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎｍｅｄｉｃｉｎｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＧｒａｖｅｓｏｈｔｈａｌｍｏａｔｈｐｐｙ申请人姓名刘施吟入学年月２０１４年９月学科专业中西医结合临床指导教师牟淑敏学位类型临床医学专业学位２０１７年５月２０日 原创性声明，是在导师的指导下独立完成的本人郑重声明：所呈交的学位论文，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他己经发表的科研成果。对本文研宄做出重要贡献者。，均已在文中以明确方式表明本声明的法律责任完全由自己承担。论文作者签名导师签名日期关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权山东中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名令彳导师签名日期办丨７，么风 提要目的：系统评价中西医结合治疗Graves眼病的临床疗效。方法：通过计算机及手工检索对1986年12月—2016年12月期间国内外公开发表的、采用中西医结合与西药对照治疗Graves眼病的临床随机对照试验的相关文献研究进行搜集，并按照纳入、排除标准选出符合要求的文献。采用Cochrane协作网系统评价手册、运用软件Revman5.3对文献进行系统评价，并运用SPSS23.0进行用药规律分析。结果：本研究共筛选出21篇符合纳入标准的文献，共计纳入研究样本量1262例，其中试验组665人，对照组597人。分析结果：总有效率：相对危险度RR值=1.48，95％CI（1.37,1.60），RR合并假设检验Z=9.93,P<0.00001，说明中西医结合治疗Graves眼病总有效率优于单纯西药组；甲状腺功能FT4：SMD=-0.25，95%Cl是(-0.43,-0.07)，总体效应检验Z=2.70，P=0.007<0.05，表明中西医结合法在改善患者FT4的实验室指标上优于西药组；眼突度分析：SMD=-0.86，95%Cl是(-1.21,-0.50)，总体效应检验Z=4.74，P<0.00001，表明中西医结合法在改善患者眼突度的指标上优于西药组；视力分析：SMD=0.40，95%Cl是(0.10,0.70)，总体效应检验Z=2.58，P=0.01<0.05，表明中西医结合法在改善患者视力上优于西药组；CAS评分：SMD=-1.22，95%Cl是(-2.28,-0.17)，总体效应检验Z=2.27，P=0.02<0.05，即中西医结合法在改善患者CAS评分上优于西药组。安全性分析：比值比OR=0.28，95％CI(0.15,0.55)，OR合并假设检验Z=3.75,P=0.0002<0.5，中西医结合组不良反应发生率为10%，西药组不良反应发生率为24%，即中西医结合组比西药组在治疗Graves眼病过程中安全性更好。结论：中西医结合法治疗Graves眼病在总有效率、FT4及眼突度、视力、CAS评分的改善方面优于西药，且不良反应发生率低，但在FT3及TSH的改善上无明显差异；由于本研究纳入文献的数量较少，存在一定局限性，且纳入文献的质量评价较低，存在一定的风险偏倚，因此还需要进一步多中心、大样本的RCT研究来进一步证实。关键词中西医结合；Graves眼病；甲状腺相关性眼病；中医药；系统评价 SystematicreviewofintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathySpeciality:ClinicalcombinationoftraditionalChinesemedicineandWesternMedicineAuthor:LiuShiyinTutor:ProfessorMuShuminAbstractObject:SystematicevaluationofclinicalefficacyoftraditionalChinesemedicineandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathyMethods:CollectingtheLiteraturestudiesofclinicalrandomizedcontrolledtrialsofintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathywhichpublishedinChinaduringDecember2016-December1986,throughcomputerandmanualretrieval.Thenscreenedtheninaccordancewiththeinclusion,exclusioncriteriauntilselecttedthedocumentstomeettherequirements.TheliteraturequalitywasevaluatedbytheCochranecollaborationnetsystemevaluationmanualandusingsoftwareSPSS23.0toanalyzemedicationregularity.Results:Thisstudyselected21intostandarddocuments,includedinthestudysamplesizeof1262cases,including665peopleinthetrialgroupandcontrolgroupof597people.TheMetaanalysisresults:totaleffectiverateoftheRRvalue=1.48,95％CI(1.37,1.60),RRhypothesistestZ=9.93,P<0.00001,suggestingthatintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathyeffectissuperiortowesternmedicine;FT4:SMD=-0.25,95%Cl(-0.43,-0.07),OveralleffecttestZ=2.70,P=0.007<0.05,suggestingthatthemethodofintegratedtraditional ChineseandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathyissuperiortowesternmedicineintheimproveofFT4;Exophthalmosscore:SMD=-0.86,95%Cl(-1.21,-0.50)，OveralleffecttestZ=4.74，P<0.00001，suggestingthatthemethodofintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathyissuperiortowesternmedicineinthescoreofExophthalmos;Visionscore:SMD=0.40，95%Cl(0.10,0.70),OveralleffecttestZ=2.58，P=0.01<0.05,suggestingthatthemethodofintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathyissuperiortowesternmedicineinthescoreofVision;CASscore:SMD=-1.22,95%Cl(-2.28,-0.17)，OveralleffecttestZ=2.27，P=0.02<0.05,suggestingthatthemethodofintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathyissuperiortowesternmedicineinthescoreofCAS;Safetyanalysis：OR=0.28,95％CI(0.15,0.55),ORcombinationofhypothesistestZ=3.75,P=0.0002<0.5,thetreatmentgroupadversereactionratewas10%,controlgroupadversereactionratewas24%,suggestingthatintegratedtraditionalChineseandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathyofadversereactionratesarelowerthanthoseofwesternmedicinegroup.Conclusion:integratedtraditionalChineseandWesternmedicineinthetreatmentofGravesophthalmopathyissuperiortowesternmedicineintotaleffectiverate、FT4、Exophthalmos、vision、CASscoreandsafety,theadversereactionrateislowerthanwesternmedicinegroup,buthavenosignificantdifferenceintheimproveofFT3andTSH；Duetothesearchisnotentirelyintotheliterature,andlowerinthequalityofliteratureevaluation,theresultscanbereferenceisstillquestionable,therearestillsomelimitationsofthisstudy.Keywordsintegrationoftraditionalandwesternmedicine;GravesOphthalmopathy;Thyroid-AssociatedOphthalmopathy;TraditionalChinesemedicine;Systematicreview 目录引言....................................................................................................................................1临床研究................................................................................................................................2一、研究设计.................................................................................................................2二、研究对象.................................................................................................................2（一）研究范围......................................................................................................2（二）文献选择标准..............................................................................................2三、检索策略.................................................................................................................3四、研究方法.................................................................................................................3（一）文献资料提取..............................................................................................3（二）质量评价......................................................................................................4（三）数据分析......................................................................................................6五、研究结果.................................................................................................................7（一）文献检索结果..............................................................................................7（二）纳入文献概况..............................................................................................8（三）组间均衡性................................................................................................13（四）干预措施....................................................................................................13（五）随机化及盲法运用....................................................................................13（六）数据完整性................................................................................................13（七）选择性报告................................................................................................13六、Meta分析结果......................................................................................................15（一）临床总有效率............................................................................................15（二）临床疗效....................................................................................................16（三）偏倚分析....................................................................................................19讨论..................................................................................................................................21一、研究结果分析.......................................................................................................21 （一）综合疗效评价............................................................................................21（二）用药规律分析............................................................................................21二、研究意义...............................................................................................................23三、存在的问题与展望...............................................................................................23结语..................................................................................................................................25参考文献..............................................................................................................................26综述..................................................................................................................................29参考文献..............................................................................................................................31附录..................................................................................................................................33致谢..................................................................................................................................36 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价引言Graves眼病(Gravesophthalmopathy，GO)通常也被称为甲状腺眼病或甲状腺相关性眼病（Thyroidassociatedophthalmopathy，TAO），是一种特异性自身免疫性疾病，其主要特征是眼球后、眼眶周围软组织的浸润，同时伴或不伴有甲状腺功能亢进。综合国内外各研究结果，本病的发病率占眼眶疾病之首，概率约为20%[1][2]。本病在患有甲亢的患者中发病率达到40%-70%。目前普遍认为与遗传因素、自身免疫、感染因素等多种因素密切相关。现代医学对Graves眼病的治疗大体分为如下三大类：糖皮质激素虽然短期内效果尚可，但用药后具有依赖性，停药较为困难，且副作用较多；球后放射治疗和手术治疗对患者本身有一定风险，禁忌症较多；免疫抑制剂的使用较为局限，主要有长春新碱、环磷酰胺、环孢素等，由于副作用较大，疗效不确定，限制了免疫抑制剂的使用。相比之下，中西医结合治疗本病具有自身的独特优势，在其整体观念和辨证论治的基础上，既能有效缓解患者临床症状，降低各种实验室检查指标，减小副作用，还能从整体观念出发，改善患者的情绪及生活质量。随着循证医学的发展，近年来有关于中西医结合治疗Graves眼病的临床报道越来越多，但都是小样本的临床观察，中西医结合治疗Graves眼病的临床研究尚没有客观评价。本研究对近30年的相关文献搜集整理，采用循证医学的统计学研究方法——系统评价，从全方位进行进一步的质量评价和综合评价，通过得出的综合结论来进一步印证中西医结合法治疗Graves眼病的优势，为今后的临床应用提供可靠的循证医学依据。1 山东中医药大学2017届硕士学位论文临床研究一、研究设计本课题旨在研究“中西医结合治疗Graves眼病”，收集1986年12月—2016年12月国内外公开发表的、应用中西医结合治疗Graves眼病的相关文献，依据循证医学、采用系统评价的方法对纳入相关文献进行分析。二、研究对象（一）研究范围文献选自1986年12月—2016年12月国内外公开发表的、应用中西医结合治疗Graves眼病、且对照组为西药治疗的随机临床对照试验文献。（二）文献选择标准1.文献研究选择标准（1）研究设计：①近30年国内外正式期刊发表的所有关于中西医结合治疗Graves眼病的文献资料；且文献资料完整，为全文型资料；②试验对象必须是确诊的Graves眼病患者；③研究必须为随机临床对照试验，文献中只要作者提及“随机将患者分为……”的文献（不论是否使用盲法）均纳入研究；④试验的干预措施符合治疗分组要求,即治疗组--中西医结合组给予中药联合西药治疗，对照组--西药组给予单纯西药治疗；⑤原文献若重复发表（例如同时发表在硕博论文、期刊、会议论文，或病例资料来源于同时期、同家单位的文献)，则选用研究最全面的文献。（2）研究对象入选文献其病例应符合权威公认的Graves眼病西医诊断标准，符合中医瘿病眼病的诊断标准（见附录2）。（3）干预措施：试验组采用中西医结合治疗Graves眼病，对照组予以单纯西药治疗，且非交叉试验。2 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价（4）疗效评价指标：以临床总有效率为评价指标，以患者眼球突出度、CAS评分、视力评分为主要观察指标，以甲状腺功能FT3（血清游离三碘甲腺原氨酸）、FT4（血清游离甲状腺素）、TSH（促甲状腺激素）及不良反应为次要观察指标。（5）不良反应及随访纳入的文献无论有无随访及不良反应，均予以采纳。（三）文献排除标准（出现以下任意一项均予排除）1.试验组未采取中西医结合法及具有相关功效的方药。2.重复发表的文献或记载不详细的试验结果。3.各种回顾性试验。三、检索策略1.检索数据库：中国知网（CNKI），维普中文科技期刊数据库（VIP），万方数据库（WANFANGDATA）、以及国外PUBMED、EMBASE数据库，并对有可能符合纳入标准的原始文献中参考文献进行溯源。2.检索方式中文检索：以“中西医结法”、“Graves眼病”、“甲状腺相关性眼病”“中医药”为关键词，搜索1986年12月-2016年12月公开发表的、中西医结合治疗Graves眼病的RCT试验。英文检索：以“Thyroid-AssociatedOphthalmopathy”、“Integrationoftraditionalandwesternmedicine”、“GravesOphthalmopathy”为关键词，搜索数据库公开发表的、中西医结合治疗Graves眼病的相关文献。四、研究方法（一）文献资料提取将检索所获得的文献阅读摘要进行初步筛选，剩余的文献进行详细的阅读，依据上述提及的文献纳入与排除标准再次筛选，最终确定纳入的研究文献。本系统评价由两名评价员独立进行文献检索，根据如上所述的纳入和排除标准筛选文献并进行质量评价（见附录3），若意见不统一，则由第三人判断文献的纳入与排除。提取内容根据PICOS原则制定。3 山东中医药大学2017届硕士学位论文P：Participants,即研究对象，主要包括年龄、性别、种族、所患病种类等，本研究P为Graves眼病。I：Intervention，即干预措施，主要包括治疗手段等因素，本研究I为中西医结合治疗。C：Comparison，即比较措施，本研究C为中西医结合组与西药组O：Outcome，即结局指标，包括主要观察指标、次要观察指标等，本研究中以临床总有效率为评价指标，以患者眼球突出度、CAS评分、视力评分为主要观察指标，以甲状腺功能FT3、FT4、TSH以及不良反应为次要观察指标。S：Study，即研究设计类型，主要包括RCT、CCT等。本研究纳入文献均为RCT试验。（二）质量评价系统评价的客观准确性很大程度上受原始文献质量水平的影响。针对于文献质量评价的工具有很多种，但大多数的严密性都有待验证。在诸多评价工具的选择中，目前使用较多的有Cochrane协作网研究偏倚风险评价工具、Jadad评分量表等。本研究采用Cochrane协作网偏倚风险评价标准，该表作为独立工具，能够更好地应用于循证医学中，而对于研究中RCTs的偏倚风险评价，目前国际上大多采用由[3]Cochrane协作网偏倚风险评价标准，主要包括：1随机方法是否正确2分配隐藏是否合理3是否对患者及研究者施行盲法4是否对结局评价者实施盲法5结局资料是否完整6是否有选择性报告7其他风险偏倚在上述7个偏倚条件中，若纳入文献均符合这7个偏倚条件，即全部为Low，则表示该篇文献存在较小的风险偏倚，为高质量文献；若出现高风险评价，则表示此片文献风险偏倚较高。具体如表1：4 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价表1：Cochrane协作网偏倚风险评价标准5 山东中医药大学2017届硕士学位论文（三）数据分析本研究采用由Cochrane协作网提供的系统评价管理软件ReviewManager5.3版本，对所收集的资料进行统计学处理。首先对纳入的研究进行异质性检验（testsforheterogeneity），评估报告偏倚，然后合并统计量，并进行敏感性分析。Meta分析中常用的效应指标根据资料类型分为两类：二分类变量和连续性变量。二分类变量常用比值比OR（oddsratio,OR)、相对危险度RR(relativerisk,RR)、危险差RD(riskdifference,RD)、绝对危险度AR（absoluterisk,AR）为合并统计量，并计算其95%可信区间（confidenceintervalCI），表示干预或暴露结果；连续性变量常选择均数差MD（meandifference，MD）、标准均数差SMD（standardizedmeandifference,SMD）和加权均数差WMD（weightedmeandifference，WMD）等，在Cochrane协作网提供的系统评价管理软件ReviewManager5.3版本，MD等同于WMD。对于连续性变量，当对同一干预措施的测量方法或测量单位完全相同时建议使用WMD及其95%CI表达，而当测量方法或测量结果的单位不同时选用SMD及其95%CI[4]作为合并统计量以减小误差。1.异质性检验与效应模型的选择所谓异质性，是指本次系统评价所纳入的所有文献资料间存在的不同之处。在CochraneHandbook中将系统评价的异质性分为临床、方法学和统计学异质性三种[3]。系统评价是按照统计学原理将同质的资料进行归并，所以异质性检验必须在归并统计量之前进行，根据异质性检验结果，决定采取何种效应模型并进行分析。[5]2Meta分析中最常用的异质性检验是Q定性检验。定量检验多采用I作为统计2[6]量，当I=0时提示研究间无明显异质性，随着数值增大其异质性随之增加；当222I=25%：提示存在轻度异质性；I=50%，表明存在中度异质性；I=75%时，显示存在2高度异质性。若异质性查验结果为P＞0.10，I≤50%时，则提示各同类研究具有2同质性，反之，当异质性查验结果为P≤0.10，I＞50%时，表明研究间存在异质[3]性。Meta分析的统计方法包括固定和随机两种效应模型。固定效应模型适用于同质性较好的研究，若因不同究研究设计之间的方案、计量方法、疗程长短、用药特点等差异而产生较大的异质性，可先寻找出异质性原因，例如进行敏感性或者亚组分[7]析，若分析原因后仍存在异质性，则一并选择随机效应模型。6 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价2.敏感性分析敏感性分析（sensitivityanalysis）是用来检验系统评价的结果是否稳定和[8]可靠的分析方法，当研究文献所产生的异质性较大时，可逐个排除产生异质性的原因并将剩余的研究重新进行分析。若敏感性分析结果未有本质性改变，则证明该研究的结果具有一定的稳定性和可靠性。如果结果发生了明显变化，则提示研究中存在潜在因素的影响，则对研究的分析结论要谨慎采纳。3.偏倚分析及检测偏倚是指研究的结论或推论偏离真实值。在系统评价的过程中，从最初文献的筛选、数据的处理等过程中往往不可避免的存在着偏倚风险。在此过程中，我们[9]会遇到发表偏倚、数据提供偏倚、选择性偏倚、引用偏倚、语言偏倚等，而这些偏倚的产生必然会干涉到评价结果的准确性及可靠性。在上述偏倚中，选择性偏倚和发表性偏倚是影响系统评价最重要的两个因素。所谓选择性偏倚指根据文献纳入[10]标准和剔除标准选择文献时产生的偏倚。在选择文献时，应采用盲法并且由2人或2人以上实施评价，以尽量减少选择偏倚。而发表性偏倚，是指某项研究的研究结果阳性结果（或有统计学意义）比阴性结果（或无统计学意义）更容易发表，或[11]某些审稿者也更倾向于录用阳性结果的文章，造成笔者检索受限，这些因素可能导致系统评价结果过于夸大真实效果，导致临床治疗上的障碍。Meta分析最常使用漏斗图来检测其发表偏倚，由Light等首先在1984年提出,[12]其表达方式较直观，能够为读者提供一个总体认识。其效应值会随着样本量的增加而靠近漏斗图的上方，且随样本量的大小与效应值的关系成反比。偏倚越小，其图形越对称。当研究存在发表性偏倚可能时，漏斗图会呈现不对称的偏态分布。五、研究结果（一）文献检索结果1.一次检索：计算机初步检索到773篇文献，其中715篇来自中国知网数据库，23篇来自维普数据库，35篇来自万方数据库。2.二次检索：进一步阅读以上文献，根据摘要、题目、方法学等排除去除重复发表、数据不完整、综述性、动物实验性、未设置对照的文献，共计筛选文献49篇，再根据上述得文献纳入和排除标准仔细阅读文献，最终获得21篇随机对照试验研究文献纳入本次分析。具体流程图如下：7 山东中医药大学2017届硕士学位论文图1：纳入文献流程图（二）纳入文献概况[13-33][13,14,17,18,19,20,21,22,23,26,28,29,30,31,32,33]纳入的21项RCT中，16项来自期刊杂志，4项[15,16,24,25]来自硕士论文，分别来自山东中医药大学、湖北中医药大学、南京中医药大[27]学、湖北中医学院，另有1篇来自于会议论文（全国中西医结合内分泌代谢病学术会议论文汇编）。纳入文献基本信息如下表所示：8 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价表2纳入文献方法学及一般情况汇总方法学运用研究一般情况作者病例数（人）干预措施疗程疗效指标随机化盲失访随机方法隐藏法记录试验对照试验组对照组王雷仅提及随不清楚无无4444中药口服（玉壶消丙硫氧嘧啶口服有效率[13]2015机瘿饮）+丙硫氧嘧12个月啶口服陈继东随机分组不清楚无无3030中药口服（自拟清甲巯咪唑口服+甲4个月有效率、甲状腺功能、眼球突出[14]2015肝泻火方）+甲巯强龙静滴度、CAS评分、中医症候积分、咪唑口服+甲强龙不良反应静滴陈英前瞻性随恰当单无3030中药口服（补中平抗甲药口服+醋酸3个月有效率、眼球突出度、甲状腺功[15]2015机对照方盲目汤）+抗甲药口泼尼松口服能、主要眼部体征、中医症候积法服+泼尼松口服分景媛随机分组不清楚无无3030中药口服（通络明甲巯咪唑口服+醋3个月有效率、眼球突出度、甲状腺功[16]2014目汤）+甲巯咪唑酸泼尼松口服能、中医症候积分口服邢孔邦随机分组不清楚无无3636中药口服（自拟他巴唑口服+泼尼2个月有效率、眼球突出度、视力[17]2013方）+他巴唑口服+松口服泼尼松口服9 山东中医药大学2017届硕士学位论文方法学运用研究一般情况作者病例数（人）干预措施疗程疗效指标随机化盲失访随机方法隐藏法记录试验对照试验组对照组晏玲随机分组不清楚无无2020中药口服（自拟天他巴唑口服+强的3个月有效率、眼球突出度、视力[18]2013麻钩藤饮加减方）松口服+他巴唑口服+强的松口服张高锋随机分组不清楚无103931中药口服（自拟散甲泼尼龙口服6个月眼球突出度、CAS评分[19]2013结化瘀汤）+甲泼尼龙口服薛科辉随机数字恰当双无3030中药口服（自拟突他巴唑口服+强的3个月有效率、眼球突出度、中医症候[20]2012表法盲眼消）+他巴唑口松口服积分服江淼随机数字恰当单无2525中药口服（自拟甲巯咪唑口服+泼3个月有效率、甲状腺功能、眼球突出[21]2012表法盲方）+甲巯咪唑口尼松口服度、CAS评分服+泼尼松口服金科随机数字恰当单无5656中药口服（自拟柴曲安奈德球后注射2个月有效率、眼球突出度、CAS评分、[22]2010表法盲胡疏干散加减）+不良反应曲安奈德球后注射巫子涵随机分组不清楚无无4020中药口服（自拟缩他巴唑口服+强的3个月有效率、眼球突出度、甲状腺功[23]2009眼汤）+他巴唑口松口服能、视力10 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价方法学运用研究一般情况作者病例数（人）干预措施疗程疗效指标随机化盲失访随机方法隐藏法记录试验对照试验组对照组服鲍玉晓简单随机恰当无无3838中药口服（自拟清甲巯咪唑口服+强2个月有效率、眼球突出度、甲状腺功[24]2009抽样肝消瘿汤）+甲巯的松口服能、视力、不良反应咪唑口服+强的松口服孙亮随机分组不清楚无无3433中药口服（自拟消强的松口服3个月有效率、眼球突出度、CAS评分、[25]2008突汤）+强的松口不良反应服崔丽群仅提及随不清楚无无2320中药口服（自拟泼尼松口服1个月有效率、眼球突出度[26]2007机方）+泼尼松口服郭俊杰随机分组不清楚无无3520中药口服（自拟平他巴唑口服+泼尼3个月有效率、眼球突出度[27]2006亢抑突方）+他巴松口服唑口服唐爱华随机分组不清楚无无3226中药口服（自拟他巴唑口服6个月有效率、眼球突出度、视力、甲[28]2006方）+他巴唑口服状腺功能罗红娥随机分组不清楚无无3125中药口服（随证选他巴唑口服3个月有效率、眼球突出度、不良反应[29]2005方）+他巴唑口服11 山东中医药大学2017届硕士学位论文方法学运用研究一般情况作者病例数（人）干预措施疗程疗效指标随机化盲失访随机方法隐藏法记录试验对照试验组对照组费大东随机分组不清楚无无3523中药口服（随证选他巴唑口服+泼尼6个月有效率、眼球突出度[30]2004方）+他巴唑口服+松口服泼尼松口服张建华随机分组不清楚无无2221中药口服（愈突强的松口服2个月有效率、眼球突出度、眼裂高度[31]2003汤）+强的松口服廖世煌仅提及随不清楚无无2515中药口服（自拟甲他巴唑口服+强的3个月有效率、眼球突出度、视力、眼[32]2002机眼消）+他巴唑口松口服部症状体征、甲状腺功能服刘春红仅提及随不清楚无无3632中药口服（随证选他巴唑口服3个月有效率、眼球突出度、视力、甲[33]2001机方）+他巴唑口服状腺功能12 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价（三）组间均衡性[26]纳入的21项文献中，除1项文献未明确提及外，其余21项均报告了患者的年龄、性别，均无统计学差异（P<0.05）。（四）干预措施[14,15,16,17，21项研究中，治疗组全部为中西医结合治疗，对照组有12篇18,19,20,21,23,24,27,30,32]采用西药联合激素治疗，均为非交叉试验。剩余9篇单独使用抗甲药或激素治疗。（五）随机化及盲法运用[20,21,22][24]在纳入的21篇文献中，3篇使用随机数字表法，1篇采用简单随机抽[15][14,16,17,18,19,23,25,26,27,28,29,30,31]样，1篇采用前瞻性随机对照，13篇采用随机对照，另有[13,26,32,33]4篇虽提及随机分配但未说明具体方法，此处有可能造成选择性偏倚。（六）数据完整性[19]纳入的21篇文献中有1篇文献提到存在脱落病例，剩余的20篇均未提及研究中的退出与脱落情况。（七）选择性报告[14,22,24,25,29]共计有5篇文献报道了不良反应，另外的16篇未出现对不良反应的描述与记录。文献质量据Cochrane协作网评价偏倚风险工具进行评价，纳入研究的21项文献偏倚风险具体评价如图：图2：纳入文献风险偏倚百分比13 山东中医药大学2017届硕士学位论文图3：纳入文献风险偏倚分析图14 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价六、Meta分析结果（一）临床总有效率本研究选取不同的切割点进行多次Meta分析，算作为敏感性分析，以此来检验分析结果是否一致。即：①有效＝治愈+显效+有效，无效＝无效；②有效＝治愈+显效，无效＝有效+无效；将有序数据转换成二分类数据，具体分析结果如下：（1）有效＝治愈+显效+有效，无效＝无效本研究共计纳入实验组626人，对照组566人。分析结果：异质性检验22Chi=12.50,df=19(P=0.86),I=0%，各研究结果间不存在异质性，所以选用固定效应模式进行分析：RR=1.48，95％CI(1.37,1.60)，总体效应检验Z=9.93,P<0.00001（见图4.1），合并统计量在无效线右侧，研究结果具有统计学意义，即中西医结合组在治疗Graves眼病的临床疗效优于西药组。图4.1：中西医结合组VS西药组治疗GO的临床总有效率（2）有效＝治愈+显效，无效＝有效+无效本研究共计纳入实验组525人，对照组465人。对纳入的文献进行分析：异22质性检验Chi=5.23,df=16(P=0.99),I=0%，选用固定效应模式进行分析：RR=2.39，95％CI(1.96,2.90)，总体效应检验Z=8.72,P<0.00001（见图4.2），表示中西医结合组在治疗Graves眼病的临床疗效优于西药组。15 山东中医药大学2017届硕士学位论文图4.2：中西医结合组VS西药组治疗GO的临床总有效率（二）临床疗效1.血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）本指标共计纳入文献9篇，实验组276人，对照组256人。分析结果：异质性22检验Chi=50.12,df=8(P<0.00001),I=84%，因本项研究数据是连续性变量资料，考虑到不同究研究设计之间的方案、计量方法、疗程长短、用药特点等不同，故选择SMD和其95%CI为效应量，结果示：SMD=-0.29，95%Cl是(-0.74,0.15)，总体效应检验Z=1.30，P=0.19>0.05（见图5），无统计学差异，表示中西医结合法在改善患者FT3的实验室指标上与西药组无明显差异。但因各项研究间存在异质性而选用了随机效应模型，因此存在较大的偏倚性。图5：中西医结合组VS西药组治疗GO实验室指标FT32.血清游离甲状腺素（FT4）[21]本指标共计纳入文献9篇，排除1项均数差值与整体偏倚过大的研究，实验2组251人，对照组231人，剩余项研究间的异质性检测，分析结果：Chi=4.30,16 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价2df=7(P=0.74),I=0%，选用固定效应模式进行分析，结果示：SMD=-0.25，95%Cl是(-0.43,-0.07)，总体效应检验Z=2.70，P=0.007<0.5（见图6），具有统计学差异，合并效应量在无效线左侧，表明中西医结合组FT4的治疗均数小于西药组的均数FT4，即中西医结合法在改善患者FT4的实验室指标上优于西药组。图6：中西医结合组VS西药组治疗GO实验室指标FT43.促甲状腺激素（TSH）本指标共计纳入文献8篇，实验组251人，对照组231人。分析结果：异质性22检验Chi=15.40,df=7(P=0.03),I=55%，各研究存在一定程度的异质性，选用随机效应模型，并选择SMD及其95%CI为效应量，结果示：SMD=-0.03，95%Cl是(-0.30,0.24)，总体效应检验Z=0.24，P=0.81>0.05（见图7），无统计学差异，表示中西医结合法在改善患者TSH的实验室指标上与西药组无明显差异。图7：中西医结合组VS西药组治疗GO实验室指标TSH4.眼突度评分纳入的21项研究中有13项涉及突眼度评分，均参照美国甲状腺协会提出的分类标准。其中实验组435人，对照组410组。对纳入的13项文献进行的Meta分析：22异质性检验Chi=71.62,df=12(P<0.00001),I=83%。选用随机效应模型，并选择SMD及其95%CI为效应量，结果示：SMD=-0.86，95%Cl是(-1.21,-0.50)，总体效17 山东中医药大学2017届硕士学位论文应检验Z=4.74，P<0.00001（见图8），具有统计学差异，合并效应量在左侧，表明中西医结合组患者的突眼评分均数应小于西药组的突眼评分均数，即中西医结合组在改善患者眼突度评分的指标上优于西药组。图8：中西医结合组VS西药组治疗GO眼突度评分5.视力评分本指标共计纳入文献7篇，实验组217人，对照组197人。分析结果：异质性22检验Chi=13.75,df=6(P=0.03),I=56%，各研究存在中度异质性，选用随机效应模式进行分析，并选择SMD及其95%CI为效应量，结果示：SMD=0.40，95%Cl是(0.10,0.70)，总体效应检验Z=2.58，P=0.01<0.05（见图9），具有统计学差异，表明中西医结合组在改善患者视力上优于西药组。图9：中西医结合组VS西药组治疗GO视力评分6.CAS评分本指标纳入的文献均采用2008年《中国甲状腺疾病诊治指南》推荐的评分标准：Graves眼病活动的评分方法(Clinicalactivityscore，CAS)。共计纳入4篇文献，实验组150人，对照组142人。对纳入的4篇文献进行Meta分析：实验22组150人，对照组142人，异质性检验Chi=,48.06,df=3(P<0.00001),I=94%，说18 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价明各研究存在异质性，选用随机效应模式进行分析，并选择SMD及其95%CI为效应量，结果示：SMD=-1.22，95%Cl是(-2.28,-0.17)，总体效应检验Z=2.27，P=0.02<0.05（见图10），合并效应量在无效线左侧，具有统计学差异，表明中西医结合组的患者CAS评分的均数要小于西药组患者，即中西医结合法在改善患者CAS评分上优于西药组。图10：中西医结合组VS西药组治疗GO的CAS评分7.安全性分析本指标共计纳入文献5篇，实验组161人，对照组161人。对纳入的5项文献22进行的Meta分析：异质性检验Chi=4.29,df=4(P=0.37),I=7%，说明各研究同质性较好，选用固定效应模式进行分析。本指标为小概率事件，选用OR及其95％CI作为效应值，结果显示相对危险度OR值=0.28，95％CI(0.15,0.55)，OR合并假设检验Z=3.75,P=0.0002<0.05（见图11），且合并统计量位于无效线左侧，研究结果具有统计学意义，中西医结合组在治疗Graves眼病在不良优于反应的发生率低于西药组，中西医结合组不良反应发生率为10%，西药组不良反应发生率为24%，有着更高的安全性。图11：中西医结合组VS西药组治疗GO安全性分析（三）偏倚分析对纳入的21篇文献进行偏倚分析，利用RevMan5.3绘制漏斗图（RR为横轴，以logRR为纵轴）结果（见图12）所见：在漏斗图中所有纳入的文献位点均位于19 山东中医药大学2017届硕士学位论文95%可信区间内，但漏斗图内分布稍有不对称，提示纳入研究的文献可能存在一定的发表偏倚或其它风险偏倚。图12：中西医结合组VS西药组治疗GO的漏斗图20 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价讨论一、研究结果分析本研究共计纳入21篇临床随机对照实验，从临床总有效率、眼突度评分、CAS评分、视力评分、FT3、FT4、TSH、不良反应发生率8个方面进行了系统评价。具体结果如下：（一）综合疗效评价1.临床疗效1总有效率：中西医结合治疗GO的总有效率（P<0.00001）优于单纯西药治疗；2实验室指标：在FT4的改善方面（P=0.007<0.5）优于单纯西药组，而对于FT3及TSH的改善与西药组相比无统计学意义；3症状体征：中西医结合法对于改善GO患者的眼突度（P<0.00001）、视力（P=0.01<0.05）及CAS评分（P=0.02<0.05）的情况均优于单纯西药组。2.安全性安全性分析发现，中西医结合组在治疗Graves眼病整个病程中不良反应发生2率明显低于单纯西药组，异质性I=0，中西医结合组不良反应发生率为10%，西药组不良反应发生率为24%，对于临床的指导治疗有着重要意义。（二）用药规律分析本研究整理了所有纳入文献的药物方药组成，并根据用药频率得出结论（见表3）：在GO的治疗中使用频率最高的药物是夏枯草、生地、白芍，其次是茯苓、半夏和柴胡。根据药物属性我们将以上常用药物分为四大类：软坚散结类、平肝潜阳类、清热养阴类、化痰散瘀类。21 山东中医药大学2017届硕士学位论文表3：纳入文献主要中药用药频率统计中药名称频率(%)中药名称频率(%)中药名称频率(%)夏枯草72.72%僵蚕36.36%郁金22.73%生地64.18%牡丹皮36.36%黄芩22.73%白芍64.18%栀子36.36%白术22.73%茯苓54.54%菊花36.36%龙胆草18.18%半夏50.00%决明子31.81%谷精草18.18%柴胡50.00%丹参31.81%川牛膝18.18%白蒺藜40.91%陈皮27.27%车前子18.18%黄芪40.91%枸杞22.73%浙贝母13.64%僵蚕36.36%玄参22.73%牡蛎13.64%1.软坚散结类Graves眼病的主要临床表现为目突、目胀。结合本病特点，当选用夏枯草、浙贝母等药。夏枯草苦、辛、寒、凉，入肝、心、胆经，即可清泄肝胆经实热，平降[33]肝阳，又能疏肝解郁，消肿散结。配浙贝、香附、牡蛎散结，配菊花、决明子清肝明目，明·李时珍在《本草纲目》曰：“夏枯草治目疼，······缓肝火也”。2.平肝潜阳类GO的病位责之于肝，肝为刚脏，体阴而用阳，故平肝潜阳类药物在本病的治疗中有着重要作用，代表药物如牡蛎、僵蚕、白芍、白蒺藜。僵蚕专走肝、胃、肺经，配以浙贝、夏枯草化痰软坚散结，且能辛散祛风，正如《本草纲目》所言：“散风痰结核······一切金疮，疔肿风痔”。白蒺藜配菊花、决明子均能清肝明目，白蒺[34]藜偏于疏风疏肝解郁，菊花偏于清肝散热，二者并用刚柔相济，散清共用。3.清热养阴类GO中后期多数会存在阴虚内热之证，此类药物亦是GO治疗中必不可少的。生地、栀子、菊花、黄芩、牡丹皮清热凉血、解毒利湿，玄参入血分而善清热凉血，[35]与牡蛎或浙贝相配，既能清痰火，又能散瘀结。枸杞滋补肝肾、益精明目，与菊[36]花相须为用，共用于肝肾虚损之目系疾病。明·缪希雍在《本草经疏》曰：“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药……故服食家为益精明目之上品”。4.化痰散瘀类GO病变日久，气滞湿阻，痰凝血瘀，治病必求于本，因此常在组方中加入健脾化痰、活血散瘀之药物，如半夏、茯苓、丹参、郁金。茯苓健脾、宁心、利水，配22 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价白蒺藜平肝疏肝，二药相合一渗一散，利湿平肝。丹参为血分之药，具有活血凉血祛瘀、养血安神消肿之功效，且活血之力大于补血之效。故《神农本草经》曰：“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破症除瘕，止烦满，益气”。二、研究意义本研究采用的系统评价是循证医学方法中的一种，是将某个临床问题相关的同类研究文献进行严格筛选整合后，精确分析并得出结论的方法。通过本研究我们可以得出中西医结合治疗Graves眼病相对于单纯西药组可有效改善患者的症状体征，降低不良反应发生率，但对于实验室指标，例如FT3、TSH的改善与单纯西药组无明显差异。西药的优势在于制剂精良，靶向作用明显，但副作用较大。中医药的优势在于在整体观念和辨证论治的基础上因人制宜，根据患者不同的体质辩证施治，调整人体气血阴阳的偏颇，在改善患者症状体征方面有良好的效果，配合西药的靶向作用，可提高临床疗效并降低不良反应的发生率。基于以上研究结果，我们可以在今后的研究试验中进一步探讨中医药改善Graves眼病患者FT3、FT4、THS的具体机制，探讨为何中医药在改善患者甲状腺功能时为何首先改善FT4，而对于FT3和TSH的改变与单纯西药组无明显差异，探讨其中可能存在的机制，探讨在中药的干预作用下三者之间的转换关系和相互影响因素，挖掘中医药在改善Graves眼病患者实验室指标上的具体分子靶向机制，并且进一步发挥中医药在改善本病患者症状体征方面的优势，从而为中医药的发展提供广阔的空间。三、存在的问题与展望本研究的文献质量评价采用Cochrane协作网偏倚风险评价标准。由于纳入文献的数量过少，本研究尚存在一定的局限性，主要包括：①国内外有关中西医结合治疗Graves眼病的报道较少，因此纳入研究文献较少②纳入文质量参差不齐，有些文献存在方法学上的缺陷，质量普遍偏低。③本研究漏斗图不对称，说明可能存在一定的发表偏倚或其它风险偏倚，具体还需要进一步通过结合剪补法、附加轮廓线漏斗图来进一步分析。④本研究纳入的文献中，中西医结合组使用的中药方剂各不相同，缺乏统一的治疗标准，可能存在方法学上的缺陷，仍需后续进一步研究。⑤西药组用药多元化，未采用亚组分析或分类讨论，上述原因均可导致本研究存在较大的风险偏倚从而影响结果23 山东中医药大学2017届硕士学位论文今后随着对Meta分析不断的深入了解和学习，不断地对Graves眼病的治疗有着更为深入的随机对照研究。在今后的关于Graves眼病的治疗中，中西医结合已经凸显优势，其在改善患者症状体征、降低不良反应发生率的优势已凸显，与西药配合使用可提高临床疗效，今后我们还将基于以上研究结果，进一步探讨中医药改善本病的具体分子机制，进一步运用循证医学完善该项研究，为中医药的发展提供良好的循证医学证据和发展前景。24 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价结语本研究通过采集1986年12月—2016年12月近30年国内外公开发表的、中西医结合治疗Graves眼病的随机临床对照实验，经过多次检索、手动筛选，最终纳入文献21篇。将此21篇随机对照试验进行系统分析，得出结论：1.中西医结合在改善FT4的功能上优于单纯西药治疗，但FT3、TSH未见明显差异.2.中西医结合对于患者眼突度、视力及CAS评分的改善优于单纯西药治疗，更有利于缓解患者的症状，提高患者的生活质量。3.在安全性方面，中西医结合组的不良反应发生率低于单纯西药治疗组。但本研究由于纳入文献数量较少，且文献质量不高，未恰当使用随机分配隐藏或盲法，或结局报告不完整，或是某些阴性结果未发表导致存在一定的风险偏倚，使本研究存在一定的局限性。Graves眼病的中西医结合治疗效果良好、起效快、安全性高，呈现出了中医药的特色和优势，我们可以在今后的研究试验中进一步探讨中医药改善Graves眼病患者FT3、FT4、THS的具体机制，探讨在中药的干预作用下三者之间的转换关系和相互影响因素，挖掘中医药在改善Graves眼病患者实验室指标上的具体分子靶向机制，并且进一步发挥中医药在改善本病患者症状体征方面的优势。在今后的研究中应开展多中心、大样本、高质量的RCT试验，为此方法提供更为可靠的循证医学证据，也为中医药的发展提供更大的空间。25 山东中医药大学2017届硕士学位论文参考文献[1]申尊茂,李子良.眼科争论[M].北京:人民卫生出版社,1984，第一版：6-87.[2]何金森,庞熠,孙克兴等.针刺治疗甲亢性眼病的临床研究[J].福建中医药学报,2001,11(4):23-25.[3]张天嵩,钟文昭,李博等.实用循证医学方法学[M].长沙,中南大学出版社,2014第一版:129-302.[4]刘鸣.《系统评价、meta-分析设计与实施方法》第1版[M],北京：人民卫生出版社,2011第一版：35-36.[5]郑明华.《Meta分析软件应用与实例解析》第1版[M],北京：人民卫生出版社,2013，第一版：45-46.[6]张天嵩,钟文昭,张素等.Stata在Meta分析时异质性评价中的应用[J].循证医学,2008,(04):231-234.[7]文进,李幼平.Meta分析中效应尺度指标的选择[J].中国循证医学杂志,2007,(08):606-613.[8]张世洪.Meta分析应合理设置亚组分析与敏感性分析以准确解释结果[J].中国现代神经疾病杂志,2016,(01):1-2.[9]康德英,洪旗,刘关键等.Meta分析中发表性偏倚的识别与处理[J].中国循证医学杂志,2003,(01):45-49.[10]翟俊霞,王丹,牟振云等.Meta分析中的偏倚分析[J].河北医药,2009,24:3413-3414.[11]王家良.循证医学［M］．北京:人民卫生出版社，2010:46-65.[12]LightRJ,PillemerDB.QuantitativeProcedures.InSummingup:TheScienceofReviewingResearch.Cambridy,MA:HarvardUniversityPress.1984.[13]丁颖超.中西医结合方法应用于甲亢病突眼以及甲状腺肿疗效[J].中西医结合心血管病电子杂志.2016.(18):161.[14]王雷.中西医结合治疗甲亢病突眼和甲状腺肿的临床观察[A]..《临床心身疾病杂志》2015年10月综合刊[C]，2015:1.[15]陈继东,赵勇,徐文华等.清肝泻火方联合激素治疗甲状腺相关眼病急性期临26 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中西医结合治疗Graves眼病的系统评价综述Graves眼病的中医研究进展Graves眼病(Gravesophthalmopathy，GO)通常也被称为甲状腺眼病或甲状腺相关性眼病（Thyroidassociatedophthalmopathy，TAO），是一种特异性自身免疫性疾病，其主要特征是眼球后、眼眶周围软组织的浸润，同时伴或不伴有甲状腺功能亢进。历代医家在不断的实践中学对本病的诊治积累了丰富的经验，具有一定的治疗优势，现综述如下。（一）Graves眼病的历史沿革在祖国中医学中,Graves眼病隶属于“鹘眼凝睛”、“状如鱼胞”、“目突出眶”、“目珠突出”、“神目自胀”及“胞胀如杯”等范畴。隋·巢元方《诸病源候论》：“目是脏腑阴阳之精，······肝气蕴积生热，热冲于目······故令脱出”。首次提到眼球突出证。随后历代医家对G0的病因病机认识不断深入，治疗上也取得了很多进展。（二）Graves眼病的中医病因病机综合历代医家的观点，本病的发病不外乎七情内伤、素体阴虚、热毒炽盛或痰瘀阻络所致，病位主要责之于肝。因肝开窍于木，且足厥阴肝经上达目系，肝气郁结，肝郁乘脾，脾之健运失司，水湿潴留，聚湿成痰，日久生瘀，气滞、痰浊。瘀[1]血相互搏结聚于目窠而发病。刘喜明认为恶性突眼发病初起所属脏腑为肝，病性[2]属实，以肝火为主；病变日久则逐渐涉及肝、脾、肾，病性属虚。曹国蓉认为若日久情志不舒、忧思恼怒，可致肝失畅达，横逆犯脾，津液失于正化成痰浊成血瘀，[3]肝火挟交结之痰瘀上冲于目案而致眼突目胀。罗明则认为风邪上犯头目，损及清[4]阳，使络脉阻塞。肖氏认为Graves眼病与肝脾的关系最为密切，肝气机郁结，血行不畅，久则成瘀，发展为突眼。（三）Graves眼病的治疗结合本病相关证候和体征，历代医家运用中医学整体观念和辨证论治的思想，从五脏一体观、形神一体观及天人合一的角度出发，根据不同患者不同的症状，不同的发病时间和不同的禀赋体质给予治疗。肝火亢盛者予以清肝泻火兼以明目，阴29 山东中医药大学2017届硕士学位论文虚火旺者滋养肝肾、养阴明目，热毒炽盛者疏散风热、解毒明目，痰瘀阻络者化痰行瘀以明目消突。3.1分期论治[5]王旭认为本病患者伴发甲亢时，常常甲亢的症状得以控制，而突眼症状经久不消，认为此现象与情志因素的关系最为密切，主要责之于肝，强调在治疗上分期论治：初期清肝化痰、祛瘀散结，根据火盛及瘀血的孰轻孰重选用丹栀逍遥散或桃仁红花煎加减治疗；中期肝郁乘脾，患者除突眼症状外还可见头晕胸闷、肢体困重等症状，治以利湿化痰健脾，选用归芍六君子汤加减；后期病及于肾，治疗上补益肝肾、散结明目，常选用熟地、女贞子、山萸肉等补益肝肾的药物，配合散结明目[6]的药物如夏枯草、牡蛎等，达到标本兼顾。徐蓉娟认为本病可根据临床表现及兼证分为四期，初期为肝火亢盛或兼甲状腺功能亢进患者，目痛，眼裂增宽，畏光流泪，常伴有心烦、失眠等火盛表现，选用柴胡、生地、玄参、牡蛎、郁金、赤芍、丹参等药物以疏肝清热；二期患者的甲状腺症状相对稳定，而眼球突出、畏光流泪、眼目干涩疼痛等症状较为明显，选用炙鳖甲、鸡内金、莪术、青箱子、枸杞、天冬、生地等药以化痰祛瘀明目；三期患者甲功趋于正常，病情稳定，常以眼裂增大、眼睑浮肿为主要临床表现，药用牡蛎、车前子、薏苡仁、当归、苍术、白术、生地等健脾利湿、软坚消瘀；四期患者患病日久,经过前期治疗病情趋于稳定，但眼部仍感觉干涩不适，重在益气养阴散结，方选益气养阴之生脉散加太子参、天冬、玄参等组合而成。3.2分型论治总结历代医家用药特点，可大致将本病分为肝火亢盛、肝风内动、脾虚痰湿、[7]肝肾阴虚、痰瘀阻络、脾肾阳虚等症型。并根据证型随证选方加减。张勇治疗本病用逍遥散加味治疗肝气郁结型，龙胆泻肝汤加味治疗肝火上炎型甲亢突眼，镇肝熄风汤或羚角钩藤汤治疗肝阳上亢型，而在本病后期，主张使用二至丸合杞菊地黄汤针对于阴虚血瘀型甲亢突眼患者并获良效。3.3专方治疗[8]廖世煌教授应用甲眼消治疗Graves眼病，与他巴唑和强的松组比较，甲眼消组在有效率、突眼评分、眼部体征、视力、甲状腺功能等方面均优于对照组。李红[9]等人采双盲随机方法，用自拟平目方治疗非活动期Graves病浸润性突眼，治疗30 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价[10]12周后有效率、突眼度、中医症候积分均有明显改善。张大平等人运用自拟方益阴消突汤（蒲公英、太子参、白芍、丹参、龟板、石斛等随证加减）治疗甲亢突眼[11]45例，总有效率95.5%，明显优于口服强的松的对照组。张高锋等人采用散结化瘀汤联合甲泼尼龙治疗Graves眼病，组方:夏枯草、栀子、黄芩、玄参、陈皮、浙贝、连翘、香附、三棱、莪术等，治疗6个月后其突眼度、CAS评分等指标均优于对照组。3.4针灸治疗针刺治疗可以根据不同患者不同症状，辩证循行取穴，配合迎随补泻的手法，[12]直接疏通眼部经络气血，从而达到治疗和减缓病情的作用。谢传钞等运用针刺治疗Graves眼病，针刺取穴:太阳、攒竹、风池、鱼腰、合谷、太冲、丰隆穴，总有[13]效率为91.67%，明显优于对照组药物治疗法。陈修贵等通过实验验证，在Graves眼病治疗中，针刺组与单纯他巴唑治疗组相比较，前者有效率明显高于对照组。何[14]金森等采取针刺眼部穴位与手足远近取穴，取穴上天柱、合谷、风池、睛明、足三里，其有效率、突眼度、症状积分、甲状腺功能明显优于西药组，可明显提高本[15]病的治疗效果。陈俊军教授运用针刺法治疗Graves眼病西医治疗效果较差的患者，取穴球后，配以新明Ⅱ、风池、合谷、养老、光明等穴位，辅助提插捻转等手法连续治疗2个疗程，患者的视力、眼部异物感得到明显改善。（四）存在问题及展望Graves眼病是内分泌科的常见疾病，随着生活节奏的加快，Graves眼病的发病率正在呈现逐年上升的趋势。迄今为止本病的发病机制尚未完全明确，西医治疗本病虽有一定疗效，但副作用大、易复发，相比之下中医药具有其独特的优势，一是可以通过三因制宜的治疗原则，根据每个患者的不同制定个性化诊疗方案；二是通过本研究可得出中医药在改善患者症状体征方面要优于西药治疗，三是与西药联合应用可降低其毒副作用，提高安全性。但中医药治疗本病的疗程较长，且缺乏统一的评价标准，因此，在今后的的研究中我们应该致力于发掘中医药治疗Graves眼病的机制，进一步发挥中医药的独特优势。参考文献[1]蔡胜杰.刘喜明治疗甲状腺相关性眼病心悟[J].辽宁中医杂志，2014；41(8）：1598-1599.31 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中西医结合治疗Graves眼病的系统评价附录附录1缩略语及符号表GO（Gravesophthalmopathy）Graves眼病RCT(randomizedcontrolledtrial)临床随机对照试验CCT（ControlledClinicalTrail)半随机对照试验OR（oddsratio)优势比RR（relativerisk）相对危险度WMD（weightmeandifference）加权均数差SMD（standardisedmeandifference）标准均数差CI（Confideneeintervals）可信区间FT3血清游离三碘甲腺原氨酸FT4血清游离甲状腺素TSH促甲状腺激素33 山东中医药大学2017届硕士学位论文附录2Graves眼病中西医诊断标准西医诊断标准中医诊断标准34 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价附录3文献系统评价表序号（）35 山东中医药大学2017届硕士学位论文致谢转眼间丰富多彩的研究生生活即将结束，在这几年的时光，我要感谢陪我一起度过美好时光的每位老师和同学。本研究是在牟淑敏导师的悉心指导下完成的，从选题的确立到论文的撰写和修改无不倾注着导师的心血。在此对恩师辛勤培养表示衷心的感谢！感谢内分泌科的所有老师们，感谢你们在临床实践中对我的耐心指导，让我掌握必备的临床技能。感谢在我论文写作过程中一直帮助我的师哥师姐、同门、同学以及师弟师妹们。谨向在百忙之中参加论文评审和答辩的各位专家、教授表示真挚的谢意！36 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价37 山东中医药大学2017届硕士学位论文38 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价39 山东中医药大学2017届硕士学位论文40 中西医结合治疗Graves眼病的系统评价41 山东中医药大学2017届硕士学位论文42