宁夏海原、盐池两县确诊肺结核病人就诊情况及服药依从性研究

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分类号：R1单位代码：10752密级：公开学号：201300044宁夏医科大学硕士研究生学位论文宁夏海原、盐池两县确诊肺结核病人就诊情况及服药依从性研究NingxiaHaiyuanandYanchiconfirmedTBpatientsclinicsituationandresearchofmedicationcompliance学位申请人：殷玉华指导教师：李正直/乔慧申请学位门类级别：医学专业名称：流行病与卫生统计学研究方向：健康统计与卫生服务研究所在学院：公共卫生与管理学院论文完成日期：二〇一六年三月宁夏医科大学研究生院 NingxiaMedicalUniversityThesisforApplicationofMaster’sDegreeNingxiaHaiyuanandYanchiconfirmedTBpatientsclinicsituationandresearchofmedicationcomplianceStudent’sName:YinYuhuaSupervisor：LiZhengzhi/QiaoHuiSubjectCategory:MasterofMedicineMajor:EpidemiologyandHealthStatisticSpecialty:HealthStatisticandHealthServiceResearchSchool:SchoolofPublicHealthandManagementCompletionDate:Mar.2016 宁夏海原、盐池两县确诊肺结核病人就诊情况及服药依从性研究摘要目的：了解宁夏海原、盐池两县结核病人就诊情况以及服药依从性影响因素研究，并由研究结果提出参考建议，为今后工作人员提供理论依据。方法：本次调查为宁夏海原、盐池两项目县，对结防所结核病人登记本上所有2013年7月1日—2014年6月30日的结核病人进行随访，以面对面问卷调查的方式获取资料。对资料进行统计分析，数值型数据应用均数、标准差；中位数，四分位间距；对于频数资料应用率和构成比进行描述。用秩和检验分析数值型数据的差异，用卡方检验分析构成比直接的差异，运用二分类logistic回归进行结核病患者服药依从性的分析。检验水准为0.05。结果1本次调查完成治疗结核病人376人，随访结核病人323人，有效人数323人，男性182人，女性141人；汉族结核病人121人，回族202人；年龄方面，本次研究结核病人年龄最小为12岁，最大92岁，平均年龄63岁。2结核病人初诊和确诊地点以县级医院居多，但是结核病人存在治疗延误比较明显，其中就诊延误218人，占67.5%，卫生系统延迟258人，79.9%；两县结核病人全程花费平均水平盐池县较海原县高；两县结核病人服药情况，总体服药依从258人，占79.9%，服药不依从人数65人，占21.1%；结核病人服药不依从主要原因有药物不良反应、自我感觉好转停止吃药、自我感觉治疗无效、工作太忙忘记吃药等。3结核病人服药依从性影响因素分析，经多因素非条件logistic回归结果显示性别、结核病全程花费、治疗结核病期间借债、定期去结防所去取药、是否知道结核病传染、医务人员宣传结核知识、亲戚朋友对结核病人的支持的态度以及督导服药是结核病I 人服药依从的影响因素。其中性别为男性是结核病服药依从的危险因素（OR=0.070,P=0.000）；结核病人全程花费5000以上是结核病人服药依从的保护因素（OR=5.145，P=0.001）；欠债5000元以下（OR=0.237，P=0.002）和欠债5000元以上（OR=0.052，P=0.000）均是服药依从的危险因素，且欠债越多，危险越高；定期去结防所取药是结核病服药依从的保护因素（OR=38.284，P=0.000）；结核病人知道结核病传染是服药依从的保护因素（OR=2.405，P=0.026）；医务人员对结核病人进行结核知识宣传是结核病服药依从的保护因素（OR=2.551，P=0.041）；亲朋好友对待结核病人的态度同往常一样OR=4.187，P=0.005）以及鼓励、支持治疗是其服药依从的保护因素（OR=7.802，P=0.004）；医务人员督导服药是结核病人服药依从的保护因素（OR=4.305，P=0.003）。结论：5.1结核病分布特征明显，老年人群居多，文化程度低，对于这些高发病人群应予以重点保护。5.2提高结核病转诊的速率，务必在第一时间内确诊结核病，采取相应措施，避免结核病人因为误诊导致其成为新的传染源祸及他人。5.3加强结核病的防治知识的宣传，让更多的人了解结核知识，尤其是农村地区，他们了解知识的途径有限，务必加强利用各种媒体的宣传，有些偏远山区可能连电视信号都没有，这对结核病的宣传是一大难题，对于这些人群只能寄希望于各村医的宣传，所以希望相关部门工作人员重视这一问题。5.4家庭困难始终是结核病治疗的一大难题，希望国家免费治疗的范畴继续加大。5.5相关药学工作人员能够继续努力，争取能研究出更好的抗结核药物，以期解决很多病人因为药物不良反应中断治疗。5.6强化实施DOTS策略，各级医务人员履行好自己的职责，同时利用病人家属与病人亲密接触的优势，将病人家属纳入到督导行列中，对他们进行结核知识的宣传，告知他们督导服药的作用。关键字：结核病，就诊情况，服药依从性II NingxiaHaiyuanandYanchiconfirmedTBpatientsclinicsituationandresearchofmedicationcomplianceABSTRACTObjectiveTostudyHaiyuanandYanchicounttuberculosistreatmentandmedicationcompliance.Accordingtotheresearchresults,puttingforwardsomesuggestions,soastoprovideatheoreticalbasisforthefutureworkers.MethodTwoprojectcountiesofNingxiaHaiyuanandYanchiforthissurvey,researchTBpatientsbetweenonJuly1,2013toJune30,2014whichareontheJulie.Obtaininformationfromfacetofacequestionnairesurveyandthenstatisticanalysisofthedata;mean,standarddeviationandmedian.FourpointspacingforNumericaldata;applicationrateandcompositionratioforfrequencydata;Checkingdifferenceofnumericaldatabyranksumtest,Usingchisquaretesttoanalyzethedifferencebetweenthecompositionratio.ToAnalysisofmedicationcomplianceofpatientswithtuberculosisbyusingtwoclassificationlogisticregressiontoanalysisofmedicationcomplianceofpatientswithtuberculosisTestlevelis0.05.Result1Thereare323tuberculosispatients,Amongofthesepatients,182patientsaremen,141patientsarewomen；121patientsarehannationality,and202patientsarehuinationality.Themostlittletuberculosispatientwas12yearsold,thebiggestwas92yearsoldandtheaverageyearis63.2.ThelocationofnewlydiagnosedandIndeedDiagnosisaremostincountryhospitalThereisobviousdelayintreatmentoftuberculosispatients,218peoplehavetreatmentdelay,III accountingfor67.5%.258patientshavehealthcaresystemdelay,accountingfor79.9%.Theaveragespendoveralltreatmentprocessoftwocountryweredifficult,andYanchiishigherthanHaiyuan.TBmedicationoftwocountries,theoverallcomplianceare258patients,accountingfor79.9%，65patientsarenotcomply，accountingfor21.1%.Thereimportantreasonsareadversedrugreactions,feelbetter,feelinvalidandtoobusytoforget.3Analysisbylogisticregression.,thefactorsofTBpatientscomplianceareSex、payoftuberculosispatientsbetweentheentireprocess,treatmentoftuberculosisduringtheborrowing,regularlygotopickupthemedicine,knowingwhetherTBinfection,theattitudeofrelativesandfriendstotuberculosispatientsanddrugsupervisionaretheinfluencingfactorsofmedicationcomplianceoftuberculosispatients.Amongallfactors,menisariskfactorforTBpatientsmedicationcompliance（OR=0.070,P=0.000）;TBpatientsspendmorethan5000isaprotectivefactorformedicationcomplianceoftuberculosispatients（OR=5.145，P=0.001）;thedebtlessthan5000Yuan（OR=0.237，P=0.002）andabove5000Yuan（OR=0.052，P=0.000）areriskfactorsofdrugcomplianceandthedebtaremore,theriskishigher;regularlygototakemedicineisaprotectivefactorforTBmedicationcompliance（OR=38.284，P=0.000）;tuberculosispatientsknowittransmitisaprotectivefactorforTBmedicationcompliance（OR=2.405，P=0.026）;themedicalstaffpromoteknowledgeforTBpatientsisaprotectivefactorofthecompliance（OR=2.551，P=0.041）;attitudeoffriendstreatsameasbefore（OR=0.183,P=0.031）andsupporttotreat（OR=7.802，P=0.004）isaprotectivefactorofthecomplianceoftheTBpatients;themedicalstaffsupervisionisaprotectivefactorforcomplianceofTBpatients（OR=4.305，P=0.003）.IV Conclude1.Thedistributionoftuberculosisisobvious,concentratedinruralareas,theelderlyaremoresocial,thesehigh-riskpatientsshouldbefocusedontheprotectionofthepatient.2Improvingthetreferralrate.Confirmingthepatientsontimeandtakingcorrespondingmeasures,avoidingtuberculosispatientsbecometoanewsourceofinfectionforthevictimizedpeopleduetomisdiagnosis;3.StrengthenTBpreventionknowledgepromoting,letmorepatientsunderstandtheknowledgeoftuberculosis,especiallyinruralareas,thewaytoknowTBislimit,sowemuststrengthentousethemedia,somepoornationareasmayevennothaveTV,thepublicityofTBisabigproblem,wecanonlypromotepropagandabyvillagedoctors,soIhoperelevantdepartmentstafftopayattentiontotheproblem.4.Familydifficultiesisalwaysamajorprobleminthetreatmentoftuberculosis,ourcountryneedtocontinuetoincreasethepayoffreetreatment.5RelatedpharmacystaffshouldbecontinuetoworkhardtoresearchbetterTBdrugs,inordertosolvealotofpatientsbecauseofdrugadversereactioninterruptedtreatment.6.TostrengthentheimplementationoftheDOTSstrategy,atalllevelsofmedicalpersonnelperformtheirduties,atthesametime,usingtheadvantagesoffamiliesinclosecontactwiththepatient,incorporatedthepatient'sfamiliesintotheranksofthesupervision,promotingknowledgetothemforTB,informthemtheeffectofmedicationsupervision.KEYWORDS:tuberculosis,treatment,complianceV 目录摘要......................................................................................................................................................IABSTRACT..........................................................................................................................................III前言.........................................................................................................................................................1资料与方法.............................................................................................................................................3结果.........................................................................................................................................................6一结核病人基本情况3.1.结核病人基本情况....................................................................................................63.2结核病人经济情况及疾病负担情况..........................................................................83.3结核病人结核病被认知情况......................................................................................93.4．结核病人对结核病知识知晓情况........................................................................103.4.1患病前对结核病的了解情况...............................................................................103.4.2结核病人患病前对结核知识了解以及获取途径...............................................113.4.3结核病人患病后对结核病的了解.......................................................................123.4.4患病后，结核病人的获取结核病知识...............................................................13二结核病人就诊情况3.5结核病人就诊情况.........................................................................................143.5.1初诊地点...............................................................................................................143.5.2结核病确诊地点...................................................................................................153.5.3结核病人就诊延迟情况.........................................................................................163.5.4结核病人治疗全程花费情况................................................................................17三结核病人服药情况3.6结核病人服药情况构成...........................................................................................173.6.1结核病人服药情况...............................................................................................173.6.2结核病服药依从性...............................................................................................183.6.3.结核病服药不依从原因......................................................................................183.6.4结核病人服药依从性影响因素研究（单因素研究）.......................................193.6.5结核病人相关经济因素对服药依从的影响.......................................................223.6.6结核病人对疾病的认知对服药依从的影响......................................................24VI 3.6.7结核病家属对待病人态度对服药依从影响.......................................................263.6.8其他相关因素对结核病病人服药依从性的影响...............................................273.7结核病服药依从性多因素分析...............................................................................29讨论.......................................................................................................................................................34结论与建议...........................................................................................................................................40参考文献...............................................................................................................................................41综述.......................................................................................................................................................44参考文献...............................................................................................................................................50致谢.......................................................................................................................................................53攻读学位期间发表的学术论文...........................................................................................................54个人简历...............................................................................................................................................54VII 前言研究背景结核病（Tuberculosis,TB）是一种古老的疾病、它是由结核杆菌通过呼吸道传播的疾病，在全球范围内都有流行，是一个严重的公共卫生问题。纵观结核病历史，已经有无数的人被结核病多去生命，还有无数的家庭因为结核病变得支离破碎。结核病成[1]了一个国家贫穷、落后的代名词。现有资料表明，全球每年新增结核病人约880万人，[2]其中有170万病人死亡。目前全球结核病高负担国家共有22个，中国人均收入处于中低等国家行列，属于高负担国家之一。2000年第四次全国结核病流调表明，目前国内共[3—5]有结核病人600万，占据世界第二位，约占全球结核病人的四分之一，而结核病导[6-7]致的死亡仅次于艾滋病和缺血性心脏病，是我国第三大死因。由于对结核病知识的不了解以及各种医疗设备不完善，人力物力的缺乏导致结核病集中在农村地区，约占整个结核人群的80%，尤其在偏远山区分布更严重。结核病已经成为广大农村因病致贫，因[8-9]病返贫的重大疾病之一。随着科技的进步，医疗水平的发展，对于结核病的防控也已经到了一个新的高度，包括各种抗结核药物的出现，以及人类在结核病防控工作中的各种努力，这些都对当下结核病的防控起到了一定的作用。尽管如此，结核病仍然是重要的公共卫生问题，它不断危害人类健康，还阻碍了社会和经济的发展。为此，1993年卫[10]生部宣布“全球结核病紧急状态”，1998年又重审“遏制结核病的行动刻不容缓”。鉴于结核病的严重危害性，如何更有效的控制结核病成为结核工作者的刻不容缓解决的问题。结核病的防治工作中，如何有效的发现结核病人以及确诊后对结核病人的治疗是最关键的问题。严格实行早发现、早治疗的原则，结核病不能被有效的控制很大一部分原因在于结核病人不了解结核病相关知识，以及当前农村结核病人就医困难，当地的乡镇卫生院以及村卫生室不具备诊断结核病的医疗条件，导致各种延误治疗。针对结核病[11]人的治疗，目前全球公认的治疗方法为DOTS（DirectlyObservedTherapyShort1 Course）策略，是世界卫生组织向各国家推荐方法。即全程面试下的督导化疗，对于初治病人保证6个月服药，复治病人保证8个月的服药，由于结核病人治疗周期长，如果单一通过住院来治疗，所花费的财力是巨大的，大部分结核病家庭承担不起。所以对于结核病的治疗，结核病人大多在家中接受治疗。结核病能否彻底治疗的决定性因素是全程坚持服药，良好的服药依从性是结核病能否治愈的关键，并且服药依从还可以避免转化为耐药性结核。然而在家中化疗的结核病人的服药依从性受多方面因素的影响，已知研究表明，结核病人服药依从性与性别、年龄、经济状况、结核病知识知晓情况、医务人员督导等因素影响。由于各方面原因的干扰，结核病人往往会出现间断服药，甚至中断服药，从而导致治疗失败，有些结核病人最终发展为耐药性结核病，给后续治疗带来极大的困难。宁夏回族自治区是全国结核病流行较为严重的省份之一，也是全国结核病控制工作重点省份之一。据2010年国家第五次结核病流调结果初步推算，全区活动性肺结核病人患病率695/10万，涂阳肺结核病人患病率105/10万。在肺结核病人中，约占一半为青壮年。2012年全区传染病疫情网络报告显示：全区肺结核报告发病数居甲、乙类法定报告传染病总数之首，死亡数居第二位。宁夏海原、盐池两县属宁夏边远贫困山区，因交通不便、经济困难等影响，肺结核患者不能按时服药现象较普遍，导致不规则治疗率高、治愈率低，从而造成复治，甚至产生耐多药肺结核患者，难以治疗，严重影响了结核病控制工作进程。在结核病控制中，坚持完成治疗是当前我国进一步提高结核DOTS策略实施质量，保证结核病控制效果的关键因素。如何促进规范治疗，切实提高DOTS策略的实施效果将是下一阶段我国结核病控制工作的重点内容之一。本次研究旨在探索宁夏海原、盐池两县所有完成治疗的结核病人就诊情况以及服药依从的影响因素，为后续相关工作人提供理论依据。2 资料与方法2.1资料来源本研究资料来源于“创新支付制度提高卫生效益”试点项目结核病控制工作调查获得2.2抽样方法以宁夏海原、盐池为项目县，对项目县所有登记在结防所的结核病人进行随访调查，最终确定有效样本数据。2.3调查对象和资料收集方法两个样本县2013年7月1日—2014年6月30日在结核病防治所登记376例确诊结核病患者，最终访问了323例结核病人。采用“创新支付制度提高卫生效益”试点项目结核病控制工作调查问卷，调查员由宁夏医科大学公共卫生与管理学院老师与学生组成，采用面对面现场访谈法收集原始数据，本次调查共收取有效问卷323份。调查内容本次调查内容为结核病人一般情况，包括性别、民族、年龄、文化程度、职业状况等；结核病人就诊情况：包括结核病人的初诊地点、结核病人的确诊地点、结核病人的延误治疗情况；结核病人服药情况等。2.4资料的整理和录入将收集到的有效问卷进行统一整理编码后，采用Epidata3.02建立数据库，录入原始数据。利用spss20.0软件进行统计分析。3 2.5统计方法2.5.1描述性分析对于计量资料采用均数、标准差、中位数、四分位间距进行描述分析，对于计数资料采用构成比就行统计分析2.5.2单因素分析对本次研究中设计到的构成比（两县结核病人基本情况的构成）的比较采用卡方检验，单因素分析（结核病人服药依从性）影响因素采用卡方分析，对于两组间中位数的比较（两县结核病人治疗花费情况）采用秩和检验。2.5.3多因素分析采用非条件logistic回归分析法进行影响因素研究。本次研究中设计到的因变量为结核病人的服药情况（0=服药不依从，1=服药依从）。2.6质量控制2.6.1本次调查得到了当地相关领导的配合，解决了很多预期无法预料的问题，这对调查顺利开展至关重要。2.6.2为了保证本次调查研究数据的有效性，本次调查从调查问卷的设计到调查结束严格要求。调查问卷由公共卫生学院各位教师共同研究，并会同调查员一起进行再三修改确定。调查员选取具有多次调查经验的老师和同学，全部进行严格培训。确保调查质量，每组另派一名组长，在回收问卷进行仔细检查，对于漏填的项目当场补救，问卷调查结束后再次进行问卷核查，将问题及时反馈，从而保证调查质量。4 2.7相关定义2.7.1DOTS（DirectlyObservedTreatment,Shortcourse）：直接面试下短程督导化疗），其主要内容具体为：对所有可疑结核病症状者进行痰涂片显微镜检查；所有传染性结核病患者都接受6个月～8个月的标准方案化疗，且至少在治疗的前2个月接受直接督导化疗（DOTS）。2.7.2就诊延迟：是指出现症状到初次就诊延迟时间一般认为超过2周即为就诊延迟。2.7.3卫生系统延迟：是指初次就诊到开始治疗（正式接受正规抗结核治疗）延迟的时间，一般认为超过4周即存在卫生系统延迟。2.7.4间断服药：指完成DOTS策略疗程但漏服药次数≥3次者。2.7.5中断服药：指未完成DOTS策略疗程即停止服药。[12]2.7.6服药依从性：遵守医嘱坚持服药的程度。本文将完成整个疗程服药定义为服药依从，将间断服药和中断服药定义为服药不依从。[20,27,29]2.7.7年龄分组采用老年人为界线划分组即<60组、≥60岁组5 结果3.1.结核病人基本情况本次调查完成治疗结核病人376人，随访结核病人323人，有效人数323人，男性182人，女性141人，分别占56.3%、43.7%；汉族结核病人121人，回族202人，分别占37.5%、62.5%；年龄方面，本次研究结核病人年龄最小为12岁，最大92岁，平均年龄63，年龄分为（<60、≥60）两组后，结核病人年龄在<60岁组141人，≥60岁组182人，分别占43.7%、56.3%；文化程度文盲及未上过学183人，小学66人、中学38人、高中及以上36人，分别占56.6%、20.4%、11.8%、11.2%；未婚结核病人40人、已婚结核病人222人、离婚/丧偶61人，分别占12.4%、68.7%、18.9%；结核病人职业占前三位的是农民、其他人员、无业人员，分别为219人、40人、22人，占67.7%、12.4%、6.8%，城乡统筹保险方面，311名结核病人参保，12人未参保，分别占97.5%、2.5%；，结核病人患病前外出打工67人，未出去打工256人，分别占20.7%、79.3%；结核病人患病前身体健康103人，一般/差220人，分别占31.9%，68.1%。两县结核病人基本情况构成方面，民族、职业构成差异有统计学意义（P<0.05），其他情况构成差异无统计意义（P>0.05），详见表16 表1结核病人基本情况构成（%）合计χ2P海原盐池性别男182（56.3）129（53.7）53（63.9）2.5600.110女141（43.7）111（46.3）30（36.1）民族汉族121（37.5）38（15.8）83（100.0）186.4810.000回族202（62.5）202（84.2）0（0.0）年龄<60141（43.7）102（42.5）39（47.0）0.5050.477≥60182（56.3）138（57.5）44（53.0）婚姻状况未40（12.4）30（12.5）10（12.0）婚已婚222（68.7）162（67.5）60（72.3）离婚/丧偶61（18.9）48（20.0）13（15.7）文化程度文盲及未上183（56.6）139（57.9）44（53.0）2.5590.465过学小学66（20.4）50（20.8）16（19.3）初中38（11.8）28（11.7）10（12.0）高中及以上36（11.2）23（9.6）13（15.7）职业状况农民219（67.7）175（72.9）44（67.8）26.5610.000工人13（4.0）8（3.3）5（4.0）7 事业单位人3（1.0）0（0.0）3（0.9）员服务业人员8（2.5）8（3.3）0（2.5）退休人员15（4.6）8（3.3）7（4.6）在校学生3（1.0）1（0.4）2（0.9）无业人员22（6.8）16（6.7）6（6.8）其他人员40（12.4）24（10.0）16（12.4）城乡居民统筹保险有311（96.3）232（96.6）79（95.1）0.3810.571无12（3.7）8（3.4）4（4.9）户口所在地农村户口315（97.5）236（98.3）79（95.2）2.5380.111城镇户口8（2.5）4（1.7）4（4.8）患病前是否外出打工是67（20.7）53（22.1）14（16.9）1.0210.312否256（79.3）187（77.9）69（83.1）患病前身体健康状况好103（31.9）76（31.7）27（32.5）0.0210.884一般/差220（68.1）164（68.3）56（67.5）3.2结核病人经济情况及疾病负担情况两县经济收入情况，海原县结核病人家庭年总收入中位数8000，四分位间距17000，盐池县结核病人家庭年总收入中位数20000，四分位间距30000；海原县结核病8 人个人年收入中位数2024，四分位间距3800，盐池县结核病人家庭年总收入中位数6000，四分位间距7143，经非参数检验，两县结核病人家庭年收入以及个人年收入差异均有统计学意义（P<0.05）。见下表表2结核病人经济情况海原盐池中位数四分位间距中位数四分位间距P家庭年80001700020000300000.000总收入个人年20243800600071430.000收入3.3结核病人家属对待疾病态度两县结核病人患病均被家人知道，家人对结核病人态度歧视、避而不见31人，同往常一样179人，关心鼓励113人，分别占9.6%，55.4%，35.0%；亲朋好友对结核病人患病知晓情况，282人知道，41人不知道，对待结核病人的态度歧视、避而不见47人，同往常一样188人，关心鼓励47人，分别占16.7%、66.6%、16.7%；邻居对结核病人患病知晓情况，265人知道，58人不知道，对结核病人的态度，歧视、避而不见45人，同往常一样190人，关心鼓励30人，分别占18.3%、77.5%、12.2%；两县结核病人患病被认知的分布情况差异均无统计学意义（P>0.05）。详见下表9 表3结核病人家属对待疾病态度情况（%）χ2P合计海原盐池家人对结核病的态度歧视、避而不见31（9.6）23（9.6）8（9.6）0.3100.856同往常一样179（55.4）131（54.6）48（57.8）关心、鼓励治疗179（55.4）86（35.8）27（32.5）亲朋好友对结核病的态度歧视、避而不见47（16.7）31（14.9）16（21.6）同往常一样188（66.6）144（69.2）44（59.5）2.5650.277关心、鼓励治疗47（16.7）33（20.3）14（18.9）邻居对结核病的态度歧视、避而不见45（18.3）34（17.2）11（8.6）0.1030.950同往常一样190（77.5）141（71.2）49（73.1）关心、鼓励治疗30（12.2）23（11.6）7（10.4）3.4．结核病人对结核病知识知晓情况3.4.1患病前对结核病的了解情况结核病人患病前90人对结核病了解，233人不了解，分别占27.9%、72.1%，两县结核病人患病前对结核知识了解差异无统计学意义（P>0.05）。见下表10 表4结核病人患病前对结核病的了解（%）合计χ2P海原盐池是90（27.9）63（26.3）27（32.5）否233（72.1）177（73.7）56（67.5）1.2100.2713.4.2结核病人患病前对结核病了解以及获取途径本次研究显示，海原县结核病人获取结核知识途径主要有卫生宣传、村医/社区医生、亲友宣传，分别为16人次、18人次、21人次，盐池县结核病人获取结核知识途径主要有卫生宣传、广播电视互联网、亲友宣传，分别为17人次、14人次、14人次。表5结核病人患病前获取结核知识途径（人次）海原盐池卫生宣传1617学校教育42广播、电视、互联网914报纸杂志23村医/社区医生1814亲友宣传215其他3411 3.4.3结核病人患病后对结核病的了解患病后结核病人对结核知识的了解情况，259名结核病人知道结核病可以治愈，64人不知道结核病会治愈，分别占80.2%、19.8%，140名结核病人知道结核病需要治疗多久，183人不知道结核病需要治疗多久，分别占43.3%、56.7%，215名结核病人知道结核病会传染，108人不知道结核病会传染，分别占66.6%、33.4%，274名结核病人知道国家对结核病提供免费治疗，49人不知道结核病免费治疗，分别占84.8%、15.2%。其中海原县189名结核病人知道结核病可以治愈，51人不知道结核病会治愈，盐池县70名结核病人知道结核病可以治愈，13人不知道结核病会治愈；海原县106名结核病人知道结核病需要治疗多久，131人不知道结核病需要治疗多久，盐池县34名结核病人知道结核病需要治疗多久，49人不知道结核病需要治疗多久；海原县159名结核病人知道结核病会传染，81人不知道结核病会传染，盐池县159名结核病人知道结核病会传染，81人不知道结核病会传染；海原县199名结核病人知道国家对结核病提供免费治疗，41人不知道结核病免费治疗，盐池县75名结核病人知道国家对结核病提供免费治疗，8人不知道结核病免费治疗。两县结核病人患病后对结核知识认识差异均无统计学差异（P<0.05）。表6结核病人患病后对疾病知识了解情况（%）合计χ2P海原盐池结核病是否能治愈是259（80.2）189（78.7）70（84.3）1.2120.271否64（19.8）51（21.3）13（15.7）是否知道结核病需12 要治疗多久是140（43.3）106（44.2）34（41.0）0.2580.612否183（56.7）134（55.8）49（59.0）是否知道结核病会传染是215（66.6）159（66.2）56（67.5）0.0410.839否108（33.4）81（33.8）27（32.5）是否知道国家对结核病免费治疗是274（84.8）199（82.9）75（90.4）2.6560.103否49（15.2）41（17.1）8（9.6）3.4.4患病后，结核病人的获取结核病知识为医生的宣传，其中村医生宣传最多，共计131人次，乡医生宣传次之，共计117人次，两县病人患病后接受结核知识宣传的途径详见下表7结核病人患病后结核病知识的宣传（人次）海原盐池村医生宣传11120乡医生宣传9126县医院医生宣传523213 县CDC医生宣传6232其他423.5结核病人就诊情况3.5.1初诊地点本次研究，海原县结核病人初诊地点排在前三位的县医院183人、县中医院17人、县及以上医院16人，分别占76.3%、7.1%、6.7%。盐池县结核病人初诊地点排在前三位的县医院66.3人、县级以上卫生院5人、县及中医院16人，分别占66.3%、7.2%、6.0%。两县具体分布见下表表8结核病人初诊地点（%）海原盐池县结防所（CDC）7（2.9）2（2.4）14 县级医院133（55.4）52（62.7）县级中医院12（5.0）7（8.4）乡镇卫生院36（15.0）4（4.8）村卫生室20（8.3）10（12.0）县级以上综合医院29（12.1）6（7.2）县级以上村卫生室3（1.3）2（2.4）3.5.2结核病确诊地点下表及下图显示，海原县结核病人确诊地点排在前三位的县医院183人、县中医院17人、县及以上医院16人，分别占76.3%、7.1%、6.7%。盐池县结核病人初诊地点排在前三位的县医院66.3人、县级以上卫生院5人、县及中医院16人，分别占66.3%、7.2%、6.0%。两县具体分布见下表表9结核病人确诊地点（%）海原盐池县结防所（CDC）6（2.5）2（2.4）县级医院183（76.3）56（66.3）15 县级中医院17（7.1）4（4.8）乡镇卫生院14（5.8）0（0.0）村卫生室2（0.8）0（0.0）县级以上综合医院16（6.7）17（7.2）县级以上村卫生室2（0.8）5（6.0）3.5.3结核病人就诊延迟情况本次研究就诊延迟共有218人，就诊延迟占67.5%，卫生系统延迟258人，占79.9%，其中海原县有81人存在就诊延迟，就诊延迟人数占33.7%，有41人存在卫生系统延迟，卫生系统延迟人数占17.0%。盐池县有24人存在就诊延迟，就诊延迟人数占28.9%，有24人存在卫生系统延迟，卫生系统延迟人数占28.9%。两县结核病人就诊延迟差异无统计学意义，卫生系统延迟差异有统计学意义。表10两县结核病人治疗延迟情况（%）合计海原盐池χ2P就诊延迟是218（67.5）159（66.3）59（71.1）0.6570.418否105（32.5）81（33.7）24（28.9）卫生系统延迟是258（79.9）199（83.0）59（71.1）5.3720.02.否65（20.1）41（17.0）24（28.9）16 3.5.4结核病人治疗全程花费情况本次研究结核病人全程花费，其中海原县结核病人全程花费中位数为3000元，四分位间距6500，盐池县结核病人全程花费中位数为5000元，四分位间距11000。两县结核病人全程花费差异有统计学意义，盐池县结核病人花费总体较海原县要高。表11两县结核病人全程花费海原盐池中位数四分位间距中位数四分位间距P全程花300065005000110000.020费3.6结核病人服药情况构成3.6.1结核病人服药情况本次研究，完成服药258人，间断服药27人，中断服药38人，分别占79.9%，8.4%，11.7%，其中海原县完成服药121人，间断服药41人，中断服药78人，分别占78.8%，8.3%，12.9%，盐池县完成服药69人，间断服药7人，中断服药7人，分别占83.2%，8.4%，8.4%。见下表，两县服药构成差异无统计学意义（P>0.05）。17 表12结核病人服药情况（%）海原盐池合计完成服药189（78.8）69（83.2）258（79.9）间断服药20（8.3）7（8.4）27（8.4）中断服药31（12.9）7（8.4）38（11.7）3.6.2.结核病服药依从性本次研究，结核病服药依从人数258人，服药不依从人数65人，分别占79.9%，20.1%，其中海原县服药依从188人，服药不依从人数52人，服药依从占78.8%，盐池县服药依从70人，服药不依从人数13人，服药依从率为84.3%，两县服药依从率差异无统计学意义（P>0.05）。表13结核病人服药依从情况（%）合计海原盐池χ2P服药依从258（79.9）188（78.3）70（84.3）服药不依65（20.1）52（21.7）13（15.7）1.3830.240从3.6.3.结核病服药不依从原因间断原因主要为药物不良反应及其他原因，分别占70.0%，15.0%。间断原因主要为药物不良反应及自我感觉治疗无效放弃治疗，分别占48.4%，32.2%。见下表18 表14结核病人服药不依从原因人数构成比（%）间断治疗原因明显好转210.0药物不良反应1470.0外出15.0其他315.0中断治疗原因明显好转39.7工作太忙忘记39.7药物不良反应1548.4自我感觉治疗无效1032.23.6.4结核病人服药依从性影响因素研究（单因素研究）由于上述研究发现两县结核病人基本情况构成极少有差异，且结核病人服药依从性两县也无差异，故在进行结核病服药依从性的影响因素研究中将两县结核病人当作整体分析。研究显示，男性结核病人服药依从146人，服药不依从36人，女性服药依从112人，服药不依从29人，服药依从分别占80.2%、79.4%，男女服药依从差异无统计学意义（p=0.861）；民族方面，汉族结核病人服药依从102人，服药不依从19人，回族结核病人服药依从156人，服药不依从46人，服药依从分别占84.3%、77.2%，差异无统计学意义（P=0.125）；年龄方面，60岁以下年龄组结核病人服药依从120人，服药不依从215人，60岁以上年龄组服药依从138人，服药不依从44人，服药依从分别占46.5%、53.5%，各年龄组之间服药依从差异有统计学意义（p=0.039）；文化程度方面，文盲及未上过学服药依从137人，服药不依从50人，小学文化服药依从55人，服药不依从9人，初中文化服药依从32人，服药不依从4人，高中及以上文化服药依从34人，服药19 不依从2人,服药依从分别占73.3%、85.9%、88.9%、94.4%，各文化程度之间服药依从差异有统计学意义（p=0.036），服药依从随文化程度的递增呈上升趋势；职业方面，农民结核病人服药依从174人，服药不依从84人，非农民结核病人服药依从84人，服药不依从20人，服药依从分别占79.5%、80.9%，服药依从差异无统计学意义（p=0.783）；有城乡医疗保险结核病人服药依从247人，服药不依从64人，没有城乡医疗保险结核病人服药依从11人，服药不依从1人，服药依从分别占79.4%、20.6%，差异无统计学意义（p=0.299）；身体健康的结核病人服药依从89人，服药不依从14人，身体状况一般/不好的结核病人服药依从169人，服药不依从51人，服药依从分别占86.4%、13.6%，不同身体状况结核病人服药依从差异有统计学意义（p=0.045）。具体情况见下表表15结核病人基本情况对服药依从性影响分析服药依从服药不依从χ2P性别男146（80.2）36（19.8）0.0310.861女112（79.4）29（20.6）民族汉102（84.3）19（15.7）2.3530.125回156（77.2）46（22.8）年龄<60120（85.1）21（14.9）4.2590.03920 ≥60138（75.8）44（24.2）文化程度文盲及未上过学137（73.3）50（26.7）8.4590.036小学55（85.9）9（14.1）初中32（88.9）4（11.1）高中及以上34（94.4）2（5.6）婚姻状况未婚36（90.0）4（10.0）3.5110.173已婚172（77.5）50（22.5）离婚/丧偶50（82.0）11（18.0）职业农民174（79.5）45（20.5）0.0780.783非农84（80.8）20（19.2）城乡统筹医疗保险有247（79.4）64（20.6）1.0780.299无11（91.7）1（8.3）患病前身体状况好89（86.4）14（13.6）4.0140.045一般/差169（76.8）51（23.2）21 3.6.5结核病人相关经济因素对服药依从的影响本次研究显示，家庭年总收入在10000以下结核病人服药依从109人，服药不依从37人，家庭年总收入在10000到20000之间结核病人服药依从44人，1服药不依从11人，家庭年总收入在20000以上结核病人服药依从105人，服药不依从17人，不同收入组服药依从分别占74.7%、80.0%、86.1%，差异无统计学意义（p=0.923）；个体年收入在5000以下结核病人服药依从173人，服药不依从44人，个人年收入在5000到10000之间结核病人服药依从44人，服药不依从13人，个人年收入在10000以上结核病人服药依从42人，服药不依从8人，不同收入组服药依从分别占79.7%、77.2%、83.7%，差异无统计学意义（p=0.705）；结核病人全程花费5000元以下的结核病人服药依从150人，服药不依从49人，花费在5000元以上的结核病人服药依从108人，服药不依从16人，服药依从分别占75.4%、87.1%，差异有统计学意义（P=0.11）；全程花费占总收入比例少于30%结核病人服药依从128人，服药不依从34人，比例大于等于30%结核病人服药依从130人，服药不依从31人，服药依从分别占79.0%、80.7%，差异无统计学意22 义（P=0.921）；低保或贫困家庭结核病人服药依从89人，服药不依从22人，非低保或贫困家庭结核病人服药依从169人，服药不依从43人，服药依从分别占80.2%、79.7%，差异无统计学意义（p=0.921）；借债方面，未借债结核病人服药依从152人，服药不依从21人，借债金额在5000元以下的结核病人服药依从81人，服药不依从23人，借债金额在5000元以上的结核病人服药依从25人，服药不依从21人，服药依从分别占87.9%、77.9%、54.3%，差异有统计学意义（P=0.000），服药依从随借债金额增多呈下降趋势。表16结核病人经济状况对服药依从性影响分析服药依从服药不依从χ2P家庭总收入0～109（74.7）37（25.3）5.3820.06810000～44（80.0）11（20.0）20000～105（86.1）17（13.9）个人收入0～173（79.7）44（20.3）0.6980.7055000～44（77.2）13（22.8）10000～42（83.7）8（16.3）结核病全程花费<5000150（75.4）49（24.6）6.5280.01123 ≥5000108（87.1）16（12.9）结核全程花费占全家支出百分比<30%128（（79.0）34（21.0）0.1510.698≥30%130（80.7）31（19.3）低保或贫困是89（80.2）22（19.8）0.0100.921否169（79.7）43（20.3）家庭欠债情况否152（87.9）21（12.1）25.7890.000<500081（77.9）23（22.1）≥500025（54.3）21（45.7）3.6.6结核病人对疾病的认知对服药依从的影响本次研究显示，结核病人认为结核病可以治愈的服药依从214人，服药不依从45人，结核病人认为结核病不可以治愈的服药依从44人，服药不依从20人，服药依从分别占82.6%、68.8%，差异有统计学意义（P=0.013）；结核病人认为结核病可以传染的服药依从184人，服药不依从31人，结核病人认为结核病不可以治愈的服药依从74人，服药不依从74人，服药依从分别占85.6%、68.5%，差异有统计学意义（P=0.000）；结核病人知道结核病需要治疗多久的服药依从123人，服药不依从17人，结核病人不知道结核病需要治疗多久的服药依从135人，服药不依从48人，服药依从分别占87.9%、73.8%，差异有统计学意义（P=0.002）；结核病人知道结核病免费治疗的服药依从222人，服药不依从52人，结核病人知道结核病免费治疗的服药依从36人，服药不依从13人，服药依从分别占73.5%、26.5%，差异有统计学意义（P=0.225）。24 表17结核病人结核知识了解对服药依从性影响分析服药依从服药不依从χ2P结核病能否治愈是214（82.6）45（17.4）6.1470.013否44（68.7）20（31.3）结核病是否传染是184（85.6）31（14.4）13.0210.000否74（68.5）74（31.5）是否知道结核需要治疗多久是123（87.9）17（12.1）9.7920.002否135（73.8）48（26.2）是否知道结核病免费治疗是222（81.0）52（19.0）1.4750.225否36（73.5）13（26.5）25 3.6.7结核病家属对待病人态度对服药依从影响本次研究显示，所有结核病人家人均知道其生病，282名病人其亲戚知道其生病，265人其邻居知道其生病。服药依从方面，家人歧视、避而不见的服药依从19人，服药依从12人，家人态度同往常一样服药依从141人，服药不依从38人，家人关心、鼓励治疗服药依从98人，服药不依从15人，服药依从分别占61.3%、78.8%、86.7，差异有统计学意义（P=0.006）；亲朋好友歧视、避而不见的服药依从29人，服药不依从18人，亲朋好友态度同往常一样服药依从152人，服药不依从36人，亲朋好友关心、鼓励治疗服药依从40人，服药不依从7人，服药依从分别占61.7%、80.9%、85.1%，差异有统计学意义（P=0.008）；邻居歧视、避而不见的服药依从34人，服药不依从11人，邻居态度同往常一样服药依从149人，服药不依从41人，邻居关心、鼓励治疗服药依从24人，服药不依从6人，服药依从分别占75.6%、78.4%、80.0%。差异无统计学意义（P=0.885）。表18结核病人家人反应对服药依从性影响分析服药依从服药不依从χ2P家人的态度歧视、避而不见19（61.3）12（38.7）10.0960.006同往常一样141（78.8）38（21.2）关心、鼓励治疗98（86.7）15（13.3）亲朋好友的态度歧视、避而不见29（61.7）18（38.3）9.6430.008同往常一样152（80.9）36（19.1）关心、鼓励治疗40（85.1）7（14.9）邻居的态度歧视、避而不见34（75.6）11（24.4）0.2450.88526 同往常一样149（78.4）41（21.6）关心、鼓励治疗24（80.0）6（20.0）3.6.8其他相关因素对结核病病人服药依从性的影响本次研究结果显示，督导方面结核病人的服药情况，自行服药/无人监管结核病人服药依从139人，占65.0%，服药不依从21人，占35.0%，家人督导服药依从65人，占74.7%，服药不依从人数22人，占25.3%，医务人员督导服药依从154人，占87.5%，服药不依从22人，占12.5%。不同督导服药情况下服药依从构成比差异有统计学意义（χ2=16.068，P=0.000）；结核病人距离结防所距离在20km以下服药依从88人，服药不依从10人，分别占74.7%、25.3%，距离大于等于20km服药依从170人，服药不依从55人，分别占75.6%、24.4%。不同距离下结核病服药依从构成比差异有统计学意义（χ2=8.612，P=0.003）；结核病人能定期去结防所取药服药依从139人，服药不依从22人，分别占86.3%、13.7%，结核病人不能定期去结防所取药服药依从119人，服药不依从43人，分别占73.5%、26.5%，差异有统计学意义（χ2=8.332，P=0.004）；结核病人能定期去结防所检查服药依从120人，服药不依从21人，分别占85.1%、14.9%，结核27 病人不能定期去结防所取药服药依从138人，服药不依从44人，分别占75.8%、24.2%，差异有统计学意义（χ2=4.259，P=0.039）；患病前外出打工结核病人服药依从54人，服药不依从13人，分别占80.6%、19.4%，患病前未外出打工结核病人服药依从204人，服药不依从52人，分别炸79.7%、20.3%，不同服药构成比差异无统计学意义（χ2=0.027，P=0.869）；农村户口结核病人服药依从250人，服药不依从65人，分别占79.4%，20.6%，城镇户口结核病人服药依从8人，服药不依从0人，分别占79.4%，100%，不同户口结核病人服药依从构成比差异无统计学意义（χ2=2.067，P=0.151）；治疗期间有医务人去家看望的结核病人的服药依从186人，服药不依从45人，分别占80.5%、19.5%，治疗期间无医务人员去家看望的结核病人服药依从72人，服药不依从20人，分别占78.3%、21.7%，差异无统计学意义（χ2=0.209，P=0.217）；患病后有相关人员宣传防治结核病知识的结核病人服药依从200人，服药不依从46人，分别占81.3%、18.7%，患病后无相关人员宣传防治结核病知识的结核病人服药依从57人，服药不依从18人，分别占76.0%、24.0%，差异无统计学意义（χ2=1.012，P=0.314）。表19结核病人其他相关因素对服药依从性影响分析服药依从服药不依从χ2P督导服药情况自己服药/无人督导139（65.0）21（35.0）16.0680.000家人督导65（74.7）22（25.3）医务人员督导154（87.5）22（12.5）距离结防所距离<20km88（89.8）10（10.2）8.6120.003≥20km170（75.6）55（24.4）定期去结防所取药是139（86.3）22（13.7）8.3320.004否119（73.5）43（26.5）28 定期去结防所检查是120（85.1）21（14.9）4.2590.039否138（75.8）44（24.2）患病前是否外出打工是54（80.6）13（19.4）0.0270.869否204（79.7）52（20.3）户口所在地农村250（79.4）65（20.6）2.0670.151城镇8（100.0）0（0.0）治疗期间有无医务人员到家看望有186（80.5）45（19.5）0.2090.648无72（78.3）20（21.7）患病后有无相关人员宣传如何防治结核病有200（81.3）46（18.7）1.0120.314无57（76.0）18（24.0）3.7结核病服药依从性多因素分析本次研究，结核病服药依从分为依从性好，依从性差两分类，选用二分类非条件logistic回归模型进行影响因素分析。以服药依从（0=服药不依从，1=服药依从）为因变量，结核病人基本情况，经济状况，病人对疾病的认知，周围人对病人态度等为自变量纳入回归模型。结果如下表20自变量赋值表变量名变量赋值因变量29 服药依从性0：服药不依从1：服药依从自变量性别0：女1：男年龄0:<601:≥60民族0：汉族1：回族1：回族文化程度0：文盲及学龄前（对1：小学2：初中3：高中及以照组）上婚姻状况0：未婚（对照组）1：在婚2：离婚/丧偶职业0：务农1：非务农医疗保险0：无1：有患病前身体状况0：一般/差1：好外出打工0：否1：是家庭总年收入0：0～（对照组）1：10000～2:20000～个人年收入0：0～（对照组）1：5000～2：10000～结核病人治疗全程花0：<50001:≥5000费花费占收入比例0:<30%1:≥30%结核病人家庭欠债0：否（对照组）1：0～2：5000～家庭贫困/低保0：否1：是家人对待结核病的态0：避而不见（对照1：同往常一样2：鼓励治度组）疗、关心亲朋好友对待结核病0：避而不见（对照1：同往常一样2：鼓励治的态度组）疗、关心邻居对待结核病的态0：避而不见（对照1：同往常一样2：鼓励治度组）疗、关心定期去结防所取药0：否1：是定期去结防所检查0：否1：是30 结核病能否治愈0：否1：是结核病是否传染0：否1：是结核病是否免费治疗0：否1：是是否知道结核病需要0：否1：是治疗多久医务人员宣传结核知0：否1：是识督导服药情况0：自己服药（对照1：家人督导服药2：医务人员督导服药组）经多因素非条件Logistic回归，结果显示，性别、结核病全程花费、治疗结核病期间借债、定期去结防所去取药、是否知道结核病传染、医务人员宣传结核知识、亲戚朋友对结核病人的态度以及督导服药是结核病人服药依从的影响因素。其余自变量均不是其影响因素。其中性别方面，男性服药依从是女性服药依从的0.070倍（OR=0.070，P=0.000），说明性别为男性是结核病服药依从的危险因素；结核病全程花费方面，全程花费在5000元以上结核病人服药依从是全程花费小于5000元病人服药依从的5.145倍（OR=5.145,P=0.001），结果说明结核病人全程花费5000以上是结核病人服药依从的保护因素；结核病人是否欠债方面，欠债在5000元以内结核病人服药依从是不欠债服药依从的0.237倍（OR=0.237，P=0.002），欠债在5000元以上服药依从是不欠债服药依从的0.052倍（OR=0.052，P=0.000）。结果说明欠债5000元以下和欠债5000元以上均是服药依从的危险因素，且欠债越多，危险越高；定期去结防所取药的结核病人服药依从是定期不去取药的38.284倍（OR=38.284，P=0.000），说明定期去结防所取药是结核31 病服药依从的保护因素；结核病人知道结核病会传染服药依从是不知道结核病传染的2.406倍（OR=2.406，P=0.026），说明结核病人知道结核病传染是服药依从的保护因素；宣传知识方面，医务人员宣传知识的结核病人服药依从是无医务人员宣传知识2.551倍（OR=2.551，P=0.041）,说明医务人员宣传知识是服药依从的保护因素；亲戚好友对结核病的态度同往常一样的服药依从是避而不见的4.187倍（OR=4.187，P=0.005），亲朋好友对结核病人鼓励支持治疗的服药依从是避而不见的7.802倍（OR=7.802，P=0.004），说明亲朋好友对待结核病人的支持的态度是其服药依从的保护因素；督导服药方面，医务人员督导服药依从性是结核病人自己服药依从的4.305倍（OR=4.305，P=0.004）.说明医务人员督导服药是结核病人服药依从的保护因素。（见下表）表21结核病人服药依从影响因素多因素分析结果变量BS.E.WalddfSig.Exp（B）Exp（B）95%CI性别男-2.660.69314.71110.0000.0700.018～0.2720结核病人治疗全程花费≥50001.6380.47711.81510.0015.1452.022～13.091结核病家庭欠债<5000-1.430.4649.63710.0020.2370.096～0.588932 ≥5000-2.950.61722.86910.0000.0520.016～0.1753定期去结核所取药是3.6450.73124.83710.00038.2849.130～160.536结核病是否传染是0.8780.3934.97510.0262.4051.112～5.200医务人员宣传结核病知识是0.9360.4574.19510.0412.5511.041～6.250亲朋好友对待结核病人的态度同往常一1.4320.5048.07010.0054.1871.559～11.248样鼓励治2.0540.7158.25510.0047.8021.921～31.683疗、关心督导服药家人督导0.0310.5030.00410.9511.0310.385～2.763医务人员1.4600.4958.68410.0034.3051.630～11.367督导33 讨论随着当前医疗水平的不断提高，以及国家对结核病防治的大力支持，目前已经对结核病人实行基本药物免费制度，这对于结核病的防治起到了非常显著的作用，尽管如此，由于结核病治疗周期长，治疗结果受多方面的因素影响，导致很大一部分病人不能彻底治疗，最终导致耐药型结核病，让后续治疗难度加大，给病人和病人的家庭带来心理上摧残和经济上的负担。我国是发展中国家，结核病的发病患病人数仅落后于印度，位居世界第二。宁夏海原、盐池两县地理位置偏僻，交通不便，经济困难，这无疑让结核病的治疗难度加大，本次研究的意义在于对海原，盐池两县结核病人的治疗情况进行深入研究，旨在为结核病人彻底治疗提供依据。4.1.结核病人分布情况就整体而言，结核病人分布由以下特点：（1）总体而言，男性比女性多，回民比汉民多，结核病人以老年人居多，其中文化程度均不高，小学及小学以下学历占大多数。（2）病人家庭困难，结核病人家庭总年收入以及个人年收入不高，其中海原县较盐池县经济更困难。说明这些因素都是结核病潜在危险因素。（3）两县结核病人分布基本一致，差异主要体现在民族、职业以及方面。盐池县绝大多数为汉民，而海原县回民占一定比例。职业构成，盐池县结核病人中农民所占比例较海原县少，这也能体现两县经济的整体水平。（4）结核病人家属对待疾病的态度，尽管多数家属对待同往常一样，并且关心、鼓励其治疗，但是仍有部分家属对待结核病人歧视、避而不见，其中以邻居为最多，这表明结核病仍然是一种让旁人畏惧的疾病，这取决于结核病的传染性。（5）结核病人对结核病知识的了解：患病前多少结核病人多结核知识并不了解，而患病后，结核病人对结核病知识了解度明显提升，除了对于是否知道结核病需要治疗多久这一问题不知道的人占多数，这也是导致了一部分结核病人不规则治疗的原因。34 4.2结核病人就诊情况（1）本次研究发现两县结核病人初诊地点选择最多的均为县级医院，其中海原县133人，占55.4%，盐池县52人，占62.7%，结核病的防治一定要做到早发现，早治疗，相对于县医院医疗水平，各大乡镇卫生院以及村卫生室在确诊结核病时往往会误诊，结核病症状类似胸膜炎，流行性感冒，这些都极易让结核病人被误诊，一旦误诊，就会耽误最佳治疗时间，导致结核病人病情加重最终加大治疗难度。本次研究发现，海原县初诊地点排在前三位是县级医院、县级以上综合医院、乡镇卫生院，盐池县排在前三位是县级医院、村卫生室、县中医院，这表明两县结核病人在初诊地点的选择上都有选择乡镇卫生院或卫生室的现象，这可能是由于交通不便或者是病人在出现症状时没有太在意的原因。两县病人在结核病确诊的地点上大部分集中在县级医院，其中海原县为183人，占76.3%，盐池县56人，占66.3%，这一研究结果也很好的证明了县级医院确实已经具备了确诊结核病的医疗水平，结核病人能否及时发现、及时治疗是结核病治愈的关键性因素之一。（2）此外针对结核病治疗延迟进行了一定的分析，分析结果显示，海原、盐池两县结核病人均有治疗延迟（就诊延迟、卫生系统延迟）现象，其中就诊延迟海原县159人，占66.3%,盐池县59人，占71.1%，差异无统计学意义，卫生系统延迟海原县199人，占83.0%，盐池县59人，占71.1%，差异有统计学意义。这可能与结核病人对疾病的排斥，不相信自己得病，以及结核病诊疗水平等因素有关。具体原因本次研究不[13]作深入研究，有待后续研究人员研究。目前国内很多文献报道，结核病患者延误治疗会影响最终的治疗效果。但是某某研究得出治疗延迟不会影响结核病人的治疗，由于各方面原因，本次研究对于延误治疗对治疗效果的研究没有做深入的研究，但是可以肯定的一点是结核病人一旦延迟治疗，就会成为新的传染源，直接危害与其亲密接触的健康人群。所以结核病人及时发现及时治疗在整个结核病的防治中十分重要。（3）结核病人全程花费，盐池县平均花费较海原县高，这与两县的经济状况有关，盐池县经济更好，在治疗疾病方面，他们愿意花更多的金钱去治疗，如各种非免费药物，各种营养费用等。35 4.3结核病服药情况目前国内很多杂志均有报道，服药依从是结核病能否治愈的决定性因素。对于结核病的服药标准，国家目前实施由世界卫生组织推荐的DOTS策略，即在全程直接面试下督导服药6~8个月。在此治疗之间，必须严格按照要求定时定量服药。本次研究结果显示，结核病人服药情况存在中断治疗和间断治疗，且中断治疗比间断治疗更多，海原县间断服药20人，中断服药31人，分别占8.3%，12.9%，盐池县中断7人，间断7人，分别占8.4%、8.4%，其中药物不良反应是间断治疗和中断治疗的主要原因，这与很多研[14]究一致。分别占72.7%、52.5%，这一结果间接说明药物不良反应是结核病人服药不依从的客观因素。除此之外，间断治疗的原因还有自我感觉明显好转，占9.2%，和其他原因。中断治疗的原因中还有自我感觉治疗无效放弃治疗和工作太忙忘记吃药以及明星好转停止吃药，分别占26.3%、7.8%、13.2%。这些原因的发生一方面是由于结核病人缺乏结核病知识的缘故，结核病是否能够治愈最重要的因素是坚持服药，而能否坚持服药就与结核病知识的了解密切相关，此次研究结核病人大多数是农村群众，文化程度相对较低，他们很难完整的接受结核病知识的宣传，另一方面可能是自己不在意疾病，导致结核病服药期间断断续续，甚至直接中途停药，这样势必会会给结核病的治愈带来极大的困难，甚至有些病人会进入恶性循环，好一段时间就停药，再过一段时间又要吃药，最终发展为耐药性结核病，其治愈率变得微乎其微。4.4结核病服药影响因素研究本次研究，结核病服药依从性不是很高，服药依从人数258人，占总数79.8%。比[15-18]林勇明、方雪辉等研究结果要低，这说明海原、盐池两县结核病人服药依从情况有[19]待改善。结核病人能否坚持服药是影响结核病人治疗效果的重要因素，影响结核病人]服药依从性的因素有很多，目前国内对此方面研究也很多，但是结论不尽相同，如某[20]研究得出患者年龄、经济状况、结核病知识了解程度是服药依从的影响因素，某研究[21]得出社会支持度、药物反应是服药依从的影响因素，本次研究针对宁夏海原盐池两县结核病人的服药依从情况，最终研究得出影响结核病人服药依从的几个因素。36 4.4.1性别研究显示男性服药依从是女性的服药依从的0.070倍,女性服药依从性较男[20-23]性好。这与某些研究结果不一致。绝大部分家庭男性都是家庭的精神和经济支柱，这就导致男性病人在治疗期间也会想到去挣钱维持家庭生活，这势必会导致在治疗过程中一旦出现病情好转，病人就会自行停止服药，也有些病人在治疗期间还会出外干活，这也可能会导致其忘记吃药，而女性结核病人更容易接受这些都是男性结核病人服药不依从的原因。4.4.2经济因素，国内很多研究均显示经济因素是结核病人能否坚持治疗的一个重要因素此次研究得出结核病全程花费和欠债均是结核病服药的影响因素，全程花费在5000元以上结核病人服药依从是全程花费小于5000元病人依从性要好：欠债越多，结核病人服药依从越差。这两个因素都体现出了经济状况对结核病治疗的影响。此结果与曾伟[24]研究结果一致。尽管国家现在对于结核病实行免费服药机制，但是这也只是针对于基本药物的免费，结核病在治疗的过程中，还会辅助一些抗肝毒药物和抗肾毒药物，这些药物价格非常昂贵，本次研究结核病人大都处于农村，家庭经济本来就不富裕，有些家庭还因治疗结核病而欠债，面对这些经济压力，病人往往会产生内疚和对家庭的亏欠，从而动摇了坚持的治疗的毅力，加上结核病治疗周期很长，有些患者甚至出现药物不良反应，各种原因参杂在一起，病人往往会出现暴躁，焦虑的思想，这也会促使很多病人最终放弃治疗。4.4.3结核病人定期去结防所取药比不能定期去取药服药依从性好，结核病人在服药期间如能定期去取药，首先结核病人全程必然有药物可服用，不会因为断药而影响服药依从性，其次病人定期去取药必然能反复接受结防所医生服药医嘱，这对于结核病人的坚[25]持服药有一定的作用。4.4.4结核病人知道结核病会传染服药依从性比不知道结核病会传染服药依从性高，这[26]一结论和高翠楠研究一致，她得出结核病知识知晓度越高，服药依从越好，这可能是由于结核病人在得知自己患病后，不论是阴性还是阳性，都害怕会传染给自己的家人，祸及到周围的亲朋好友，所以在治疗期间往往会积极配合，坚持服药，这也体现了结核病人在结核知识了解的重要性。本研究发现患病前，结核病人对结核知识了解度不高，37 这是由于患病前病人的注意力不在疾病上，加上医务人不用刻意去关注这类人，一旦患病后，他们才会被注意，随之而来的也将是结核病知识的教育。本次研究发现，患病前后结核病人了解结核知识主要途径是卫生宣传，村医生的宣传，这种宣传结核病知识方式虽然能让被宣传者记忆更深刻，但是此方法需要人力物力的支持，宁夏海原、盐池均属贫困地区，有些地区交通极易困难，仅仅通过这些方式不可能让太多的人了解结核知识，所以应加强电视、广播等通讯设备的宣传，让结核病的宣传知识能有更多的时间播放。4.4.5宣传知识方面，结核病人在接受了医务人员宣传知识服药依从要比不没有接受医务人员宣传知识好，这是由于医务人员宣传知识对于结核病人了解结核病更有利，同时医务人员宣传结核知识对于结核病人也是一种精神上的支持，这可以大大提高结核病人[27]治愈疾病的信心，在此情况下，结核病人的服药依从会提高。这与王迎霞研究结论一致，她在研究社区护理督导管理时发现，开展结核病防治知识宣传教育，可以提高病人服药依从性。4.4.6亲朋好友对结核病的态度对结核病人服药依从的影响本次研究结果显示，亲朋好友对结核病人态度和往常一样以及对结核病鼓励、支持治疗比歧视、避而不见服药依从性要好。这是由于结核病本身是一种传染性疾病，一旦得病，周围人或多或少会产生恐慌心理，这时候亲朋好友对待结核病人的态度尤为重要，如果歧视病人，避而不见会让病人产生自卑心理，这对病人坚持服药有很大的影响。目前国内对这一因素与服药依从性的影响很少，本次得出的结论只针对本次研究数据。具体影响有待后续深入研究。4.4.7.督导服药情况本次研究结果显示医务人员督导服药依从性比结核病人自己服药依从性高，而家人督导服药对结核病服药没有影响，自世界卫生组织推荐国家采用直接督导下化疗（DOTS）策略后，督导服药已经被重视起来，此次研究结果也显示宁夏海[15]原、盐池两县医务人员对结核病人的督导起到了一定的做用，这与某研究研究结果一[25]致，然而某研究结果表明结核病人家人的督导对结核病服药依从也有促进作用，本次研究显示作用不明显，不过由于家人与结核病人相处慎密，再加上本次研究人群大部分38 都处于贫困地区，交通不便，医务人员督导服药也有一定的困难，所以应该考虑对结核[28]病人家属做好教育工作，促使他们加入结核病人服药督导工作中。[26，30，31][32-33]国内某些文献报道，结核病服药依从的影响因素还包括，年龄、文化程度、[1][11]患病前身体状况、定期复查等。本次研究卡方结果显示年龄、文化程度、患病前身体状况等对结核病服药依从有影响，但是在多因素logistic回归模型中没有影响，这可能是由于样本含量不足，也有可能是因为自变量之间的共线性导致某些变量的影响被同类变量取代，导致分析存在误差。4.5本研究不足之处4.5.1本次调查通过调查员现场问卷询问病人情况，所得资料均为回顾所多，很多病人年龄偏大，记忆力减退，或者有些病人刻意隐瞒真实信息，从而导致信息偏倚，影响研究结果。4.5.2由于本次研究两县结核病人基本情况构成大体一致，故本文后续研究并未对两县进行单独研究。4.5.3结核病治疗效果的影响因素很多，由于各方面原因，本文重点针对结核病人服药依从性进行深入研究，对于其他相关影响因素并未深入研究。39 结论与建议5.1结核病分布特征明显，老年人群居多，文化程度低，对于这些高发病人群应予以重点保护。5.2提高结核病转诊的速率，务必在第一时间内确诊结核病，采取相应措施，避免结核病人因为误诊导致其成为新的传染源祸及他人。5.3加强结核病的防治知识的宣传，让更多的人了解结核知识，尤其是农村地区，他们了解知识的途径有限，务必加强利用各种媒体的宣传，有些偏远山区可能连电视信号都没有，这对结核病的宣传是一大难题，对于这些人群只能寄希望于各村医的宣传，所以希望相关部门工作人员重视这一问题。5.4家庭困难始终是结核病治疗的一大难题，希望国家免费治疗的范畴继续加大。5.5相关药学工作人员能够继续努力，争取能研究出更好的抗结核药物，以期解决很多病人因为药物不良反应中断治疗。5.6强化实施DOTS策略，各级医务人员履行好自己的职责，同时利用病人家属与病人亲密接触的优势，将病人家属纳入到督导行列中，对他们进行结核知识的宣传，告知他们督导服药的作用。40 参考文献[1]宋晓飞.山东省六县区肺结核病人治疗情况及其影响因素研究[D].山东大学,2008.[2]刘勇.农村肺结核病患者就诊流向及疾病经济负担研究[D].山东大学,2013.[3]WorldHealthOrganization.Globaltuberculosiscontrol:surveillance,planning,financing,CommunicableDiseases,WorldHealthOrganization[J].Geneva2003.[4]WorldHealthOrganization.Globaltuberculosiscontrol:CommunicableDiseases,WorldHealthOrganization[J].Geneva2001.[5]WorldHealthOrganization.Globaltuberculosiscontrol:surveillance,planning.[6]LopezAD,Mather’sCD,EstateM,MurrayCJL,JamisonDT:GlobalburdenofDiseaseandriskfactors.NewYork,NY,USA:OxfordUniversityPressandWorldBank2006;[7]WorldHealthOrganization:GlobalTuberculosisControlWHOREPORT2009.Geneva:WorldHealthOrganization;2009.[8]赵大海,徐飚.结核病与贫穷[J].中国防痨杂志,2004,03:52-54.[9]王洪国,张乐,孔德众,徐凌忠,饶克勤.肺结核患者心理状况的模糊综合评价[J].[10]于晓刚.流动人口肺结核病人完成治疗情况及影响因素研究[D].山东大学,2009.[11]包昌琳.不同督导方式对肺结核患者治疗的影响研究[D].中南大学,2010.[12]李亚琴,马苑,陈蔚.复治肺结核病人服药依从性影响因素分析[J].护理研究,2011,29:2649-2651.[13]谭云洪,成诗明,杨华林,刘松山.肺结核病人延误及其影响因素分析[J].实用预防医学,2007,03:965-968.[14]高燕波,陈艳冰,何金苗,潘桂珍.肺结核患者不遵医服药的原因分析及干预[J].国际医药卫生导报,2006,21:33-34.41 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综述肺结核病人服药依从性的研究1背景结核病是一种很古老的疾病。结核病在旧社会是长期肆虐在人民大众中的“白色瘟疫”，在长远的历史年代中，结核病夺取了无数人的生命，千百万结核病人家破人亡，[1]结核病成了一个国家贫困、落后的代名词，成了生命的瘟神。1946年Hingham报告首[2]次用链霉素（SM）治疗100例结核病人，开创了结核病诊断、治疗时代。1950年起，抗生素、卡介苗和化疗药物的问世使得人类取得了抗痨斗争阶段性胜利。尤其70年代以后，进入了以“异烟阱”，和“利福平，，为主的短程化疗时代，大大降低了结核病的[3-7]疫情。在美国及其他工业发达国家，1953-1985年结核病以每年5.8%-10%的速度下降[2][8,9]，中国肺结核患病率从1979年717/10万下降到1985年550/10万。人们盲目乐观于结核病即将消灭，如美国医学界曾一度乐观地认为，结核病即将成为美国历史中的一幕，己不再成为公共卫生问题，并认为2000年可控制结核病传播,但在20世纪80年代末期，由于各政府的忽视，再加上流动人口、耐多药结核分枝菌株和艾滋病合并感染肺结核病的新情况出现，最终导致肺结核再度成为了全球关注的公共卫生问题之一。中国的结核病疫情和世界相似。中国是世界上结核病负担最重的22个国家之一，结核病患[10-12]病人数位居世界第二位，仅次于印度。我国结核病尚未得到有效控制，据估计，我国结核病人总数占全球四分之一，其中80%的结核病人分布在广大农村，尤其在老、少、边、穷地区结核病流行状况更为严重。结核病在我国已成为农村人口因病致贫、因病返贫，制约农村特别是贫困地区经济和社会发展的重大疾病之一。2结核病的服药依从性[13]依从性是指患者在接受治疗的整个过程中，遵循医嘱和治疗的程度。而服药依从性是指接受并正确执行治疗方案，这包括准确的剂量、服药时间和复诊时间及遵守个别药物[14]的饮食限制等。患者漏服、自行更改剂量或次数、自行停药换药，发生一种即为服药不依从行为。依从性差表现为不规则服药、中断治疗或间断治疗，结核病患者治疗的依从性是结核病控制的重要环节，也是结核病治疗成败的关键。不规则的治疗导致病人传染期延长、耐药及复发，甚至是死亡等严重后果。目前人类控制结核病的主要手段是选44 用全国结核病治疗工作手册所推荐的化疗方案，采用早期、联合、适量、规律、全程的督导，完成结核病的用药治疗。而药物治疗的有效性完全取决于结核病人对治疗方案的依从性。然而，肺结核患者治疗的服药不依从性普遍存在，患者不规范服药可导致治疗失败、结核复发、病情加重及耐药性结核杆菌的扩散等严重后果，从而增加了结核病的治疗难度。结核病患者服药的依从性直接影响到结核病的预后和是否复发。要彻底根治结核病，使结核病得到有效的控制，促进国民身体健康，不但需要医师正确的诊断与合理的化疗方案，更需要结核病人具有良好的服药依从性。良好的服药依从性，不但可以提高结核病的治愈率，而且还可以防止继发结核菌的耐药性及结核病复治的发生，是有效控制肺结核和减少肺结核复发的关键之一。因此深入了解结核病人服药依从性的现状及其影响因素，并针对其影响因素采取强有力的应对措施是目前学者研究的重要课题。具体是指在治疗全程中，每次用药均在医务人员直接面视下进行。全程督导短程化学治疗（directlyobservedtreatmentshurtscourse,DOTS），己成为公认的控制结核病的重要[15]武器，虽然DOTS策略在全球的广泛实施，取得了前所未有的成功，但也遇到了诸多问题:（1）目前DOTS政策覆盖率在我国达到100%，但高覆盖率并不意味高执行率，在[16][17]执行DOTS策略中普遍遭遇到了难落实的困难，一些地区DOTS执行率平均不到50%（2）尤其在经济欠发达的中部地区，基本医疗卫生服务条件差、医疗资源分配不均，[18]仍有必要探索更为切实可行的途径（3）DOTS虽取得了许多成就，但在关于DOTS提高患者服药依从性的方面，国外仍有部分研究存在一定争议，一些专家提出要达到WHO提出的85%的治疗完成率，然离不开其他干预措施的补充和支持。以上因素导致DOTS并没有提高服药依从性。3结核病服药依从性的影响因素对于结核病服药依从性的影响因素，主要分为以下几类：3.1社会人口学特征目前的研究表明，结核病治疗的依从性与患者的性别、年龄、家庭的经济收入、家庭及社会支持、婚姻状况、受教育程度、职业、生活方式等有关（1）性别:男性肺结核患者的服药遵从性一般较女性低。男性的收入是家庭经济的主要来源，故一般男性所承担的社会压力较大，在离院后的巩固治疗期患者往往恢复了正常工作，忙碌的工作及工作所带来的压力常会影响到患者的服药（2）年龄老年人的记忆力减退，理解能力下降，45 对结核病以及抗结核药物的认知不够，容易忘记服药的时间及剂量，另外，由于老年人体弱多病，多数患有结核病的同时，患有其他慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等，服药的种类较多，服药的方法较复杂，除此之外，结核药物的不良反应较多，副作用较大，耐受性差，较易自动停药，减药或拒服。因此，对老年性结核病人实行个性化治疗方案，根据老年病人的年龄，体质，循环情况以及肝肾功能等诸多情况调整用药，尽力减少病人服药中断的机会发生。儿女的照顾不够周到，老年人对自己的身体健康重视不足，也是造成老年人服药依从性低的原因之一。（3）家庭经济状况是影响结核病人服药依从性的又一重要因素，结核病治疗是一个长期服药的过程，经济负担较重，虽然我国大部分地区为结核病患者提供免费的物治疗，但是结核病相关的检查和辅助用药费用等不低，对于家庭经济本来就不宽裕的患者来说，经济是他们坚持完成治疗的最大障碍。[19]有研究显示，家庭人均月收入少于1000元者服药依从性明显低于收入高的病人。家庭经济状况好的结核病人有足够的能力来承受整个治疗过程中的医疗费用，在服药依从性方面起着非常积极的作用;但对于经济状况差的结核病人，他们往往对整个治疗过程中的医疗费用难以承受，尤其是男性患者，在贫困地区他们是家庭里最主要的经济收入者，患病之后，不但没了经济来源还要承担昂贵的医疗费用，虽然国家对结核病的诊疗实行了一系列的减免政策但当前结核病人除去部分免费项目外，仍有许多其他的自费项目，沉重的经济负担很容易使结核病人在自觉症状消失后自行停药或减药，严重影响着患者的服药依从性。（3）婚姻:己婚的、与人同居的患者往往比离婚、未婚、分居、独居的患者依从性好，亲友的提醒和监督对肺结核巩固治疗期患者的依从服药有巨大帮助。（4）受教育的程度低，对结核病的认识不足，从而中断治疗或间断治疗。另外研究表明，结[20]核病治疗的依从性可能和年龄有关，但他们的研究结果不一致。匡美雄，提出肺结核患者的服药依从性与其受教育程度成正比。这与受教育程度越低，对结核病以及抗结核药物的相关知识的理解越有限，获得药物知识的渠道就越少有关。结核病人的受教育程度直接影响患者对结核病重视程度以及对抗结核药物的知晓程度。文化层次低的患者，往往对自己的身体健康重视不够，对健康知识了解的宽度、广度、深度都不及于文化层次高的病人，自然而然会影响到结核病人服药依从性。（5）职业:一些从事特殊行业的病员，如地质勘探人员、驾驶员、施工建筑人员、井下作业人员、经常出差的人员等，由于患者的工作特性或工作环境往往致使其不规律服药。（6）生活方式:患者的生活习惯与46 结核病的恢复情况密切关系，不良的生活方式在疾病的发生、发展及肺结核传播方面[21]起着重要作用。一些患者出院后，症状好转加上无人监督，往往会恢复往口不良的饮食习惯、吸烟、饮酒、不规律作息等。3.2其他因素（1）药物不良反应造成肺结核患者治疗服药不依从的一个主要原因是服用[22]抗结核药物的身体不适或不良反应。患者服药有不同程度的不良反应，如胃肠反应、过敏反应、视力障碍、听力障碍等。虽然症状轻微但大部分患者仍担心长期服药会对肝、[23]肾功能造成损害，从而会使患者服药的依从性降低。有研究者采用系统综述方法搜索1996"'2005年有关抗结核药物治疗引起的各种不良反应的报告，不良反应的发生率约为12.6，其中以肝损害的发生率最高，达到11.9%。江苏灌云县对2003年6月1日-2005年5月31日间登记报告的330例初治和143例复治肺结核患者治疗依从性研究后发现，出现了药物不良反应的患者依从性降低约。（2）流动人口有研究表明，流动人口以及移[24]（29]民是结核病控制的四大影响因素之一，并且近年来流动人口结核病的患病率增加。流动人口的特征是流动性大、不稳定、经济收入较低、受教育程度、低自我保健意识不[25]强，患者难以坚持长期的治疗因而依从性较差，耐药患者所占比例高。（3）社会支持和心理因素目前许多学者认为社会支持可以减轻疾病的症状或改变患者的行为，社会支[26]持与心理健康存在互动的关系，社会支持可以缓解病人的心理障碍，对健康有利。4提高结核病服药依从性的措施4.1加强健康教育，提供给患者系统、全面、具体的用药指导加大结核病以及治疗结核病所用药物知识的宣传力度，与结核病人建立良好的护患关系，认真地向结核病人及其家属讲解结核病的严重性，长期抗结核治疗的必要性，不规范服药的危害性，同时向患者及其家属，普通群众普及结核病相关知识，认真评估结核病人的基本情况，采取形式多样化，因人而异的健康教育方式。有针对性的对结核药物进行重点指导，以不同的教育方式，向患者详细讲解抗结核药物的作用机理，毒副作用，可能产生的不良反应、服药的时间、齐量以及注意事项，强调结核病的治疗要严格遵守“早期、联合、规律、适量、全程”五项基本原则的重要性和必要性。让病人及其家属共同参与健康教育计划的制订和实施。减少或消除患者错服、漏服，拒服或停服的现象发生，从而大大提高了结核病人的服药依从性。47 4.2药物不良反应的应对:副作用多出现在服药后2个月内，而严重副作用绝大多数由利福霉素引起。常见的副作用有:胃肠反应、过敏反应、肝损害、中枢神经症状等。胃肠反应主要是纳差、恶心、呕吐;过敏反应表现为皮疹、痉挛;肝损害表现为ALT升高、厌油、[27]食欲减退;中枢神经症状主要是头晕、乏力;关节损害为游走性关节痛。首先要进行药物知识的教育，使患者熟悉各药物能出现的副作用，使患者提高了自我防护能力，在出现异常时，能及时向医护人员反馈，切忌自行减药和停药。（2）对有肝炎史、酗酒史、药物过敏史的患者和年老体弱者要密切关注，一旦出现不良反应及时报告医生。（3）出现胃肠反应时，可将抗结核药物改为进食后服用，或分次服用，饮食选择清淡易消化的食品，鼓励少吃多餐并适当增加活动量促进食欲，最后需避免易过敏的食物;对于皮疹痉挛患者应保持个人卫生，建议穿着宽松的棉质衣服，避免使用碱性肥皂和粗毛巾擦洗，补充大量维生素C和水分;严密监测肝功变化，边护肝边抗结核治疗，注意皮肤及巩膜有无出现黄染，一旦出现异常即停止抗结核治疗。值得注意的是，肝功能损害的早期症状并存有胃肠反应;链霉素对听神经的损害属不可逆性，如患者反映有口周麻木、耳鸣等[28]症状应及时通知医师。4.3促进家庭和社会的支持:社会和家庭的支持和鼓励对帮助患者按医嘱用药有着积极的[29][30]作用。原则上WHO不建议让家庭成员作为治疗的督导员，但据WHO调查显示家[31]庭成员作为督导员的作用与受过专业培训的督导员之最终达到的监督效果基本相等，此外鉴于中国的国情，家庭成员作为督导员是最易实现的，主要通过电话或家访对患者家属进行健康教育，由家属提醒其服药，监督患者每次服药到口。亲戚、朋友、同事及其他人在精神和物质上的帮助与支援被称为社会支持。社会支持具有缓解压力和直接影响患者身心健康和社会功能的作用。一方面社会成员和医护人员对肺结核患者的歧视往[32]往会影响其服药依从性，另一方面结核患者对人际关系的畏惧，亦有导致服药中断的倾向。结核患者往往既怕与人交往，又希望得到他人的关心与理解，心态比较矛盾。首先要让接触者明确痰结核菌阴性一般是不传染的，可与周围人群进行正常交往并参加社会活动。探望痰结核菌阳性患者时只要做好呼吸道隔离，比如戴口罩便可以切断传播途径而避免传染。调动社会48 4.4健全监督管理体系督导结核病人按时按量规律服药，在提高患者的服药依从性方面发挥着至关重要的作用。因此，建立健全的监督管理体系对提高结核病人的服药依从性有着重要的意义。第一，全面实施DOTS策略。DOTS策略是目前WHO向全球推荐的效果最好，成本最低的结核病控制策略。国家卫生部门应该规范督导管理，对确诊的结核病人实施全程督导化疗，评估患者所处地区的卫生资源分布情况以及患者的意向，制定合理的督导管理方式，全面实施DOTS策略，改善结核病人服药依从性，提高结核病的治愈率。对结核病人的心理状态和经济水平进行综合评价，指导患者以科学的态度对待就医行为，避免不遵守医嘱的就医行为发生，提高结核病人服药依从性。第二，实行首诊负责制。支持为患者提供更多关爱减少误解和歧视，提高患者的服药依从性。49 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