国内医保行政监督体系探究

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1、精品文档国内医保行政监督体系探究根据职责分工，大多数国家的立法和司法机关可以介入医保基金监督。但由于医保基金监督的专业性、技术性较高，虽然立法机关制定了关于基金监督的法律，但也只能提供抽象的监督框架。司法机关负责审理有关争议案件和医保监督部门与监督对象之间的行政诉讼案件，但很难对专业性的医保基金监督决定进行审查。只有专业化的监督机构拥有对医保管理的知识和信息优势，因此大量具体的监督事务需要交给专门的机构裁决，立法和司法机关也必须尊重监督机关的决定，因此在行政系统中建立专门的医保基金监督机构是医保

2、基金监督的主体。行政监督种类很多，依据行政主体监督对象的不同，划分为内部行政监督和外部行政监督;依据行政监督是否行政机关专门或主要职责，划分为一般监督和专门监督;依据行政监督是否待公民和组织通过申诉、控告、检举、提请复议等方式决定实施，划分为主动监督和被动监督;依据行政监督实施的时间，划分为事前监督、事中监督与事后监督。按照机构不同，医疗保障基金的行政监督包括医疗保障行政主管部门的监督、财政部门的财务监督和审计部门的审计监督。医疗保障行政主管部门的监督是基金行政监督主体，财政部门的财务监督和审计

3、部门的审计监督有时也称作专门监督。医疗保障行政监督与行业管理的关系2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创11/11精品文档从监督的内在要求看，监督机构应保持独立地位，监督人员不参与相关机构的管理活动，如有利害关系和亲属关系，应予回避。从国际经验来看，现代意义上的监督机构有两种设置模式:一种是独立于传统行政部门的监督机构;另一种是隶属于传统行政部门的监督机构，二者都有其合理性。前者独立性更强，但两者均要求有一定独立性。采取何种体制，取决于如何认识医疗保障监督机构与医疗保障行政管

4、理机构之间的关系。从理论上讲，如果医疗保障行政管理机构职能转变到位，监管合一体制并无不妥。在很多国家，医疗保障基金由非营利组织管理，政府有关部门既行使行政管理职能，又负责实施监督，基于此，相当多研究并未区分行政管理与监督管理，而是将履行这类职能的机构笼统地称为“总体监督”职能的机构。但中国的问题是在现行管办合一体制下，如果搞监管合一，则监督机构由于财务和人事依附于行政部门，从而放弃独立监督的立场，而完全服从于行政部门利益，从而可能使计划经济体制下“老子袒护儿子”2016全新精品资料-全新公文范文

5、-全程指导写作–独家原创11/11精品文档的管理弊端重现，监督的公正性受到怀疑。目前负责医保基金管理的是地方各级医保经办机构，负责基金监管的主要是劳动保障行政部门的基金监管部门，两者在行政上都隶属于劳动保障部门。这使得劳动保障部门集政策制定、基金管理、监督处罚等权力于一身，具有很大的隐患。尽管劳动保障部门逐步加强了内部监督，但受编制的限制，县级劳动保障部门基本上都没有专职的基金监督和内部审计机构，基金行政监督、内部审计监督工作大都流于形式，没有发挥应有作用。卫生部门主管的新型农村合作医疗、民政部

6、门主管的城乡医疗救助也有类似的问题。不过，尽管这种监管合一的体制不合理，但在现阶段仍然具有一定的合理性。首先，将监督机构与行政管理机构分开，通过权力的相互制约固然可以减少权力的滥用，但也可能产生机构之间的相互掣肘，导致运行效率低下，并且降低监督的权威性，将监督机构与行政管理机构合并，或者将监督机构作为行政管理机构的内设机构，可以降低不同部门之间的协调成本，提高管理效率，也能够精简机构，控制行政部门的编制。2016全新精品资料-全新公文范文-全程指导写作–独家原创11/11精品文档其次，如果不拘泥

7、于监督的具体形式，而是从管用的原则出发，监管合一体制也有一些独特优势。事实上，尽管监督被寄予了很多的功能，但只有在监督成本适当的情况下，监督才是有效的和必要的。广义上的监督成本既包括监督机构制定监督规则和执行监督过程中所花费的资源，也包括监督对象因遵守监督规则而耗费的资源。对医保基金监督来说，由于监督机构与监督对象之间存在信息不对称，因此监督成本一般是很高的，有时甚至使监督难以为继。在目前的体制下，医保经办机构凭借自身的业务优势和信息优势，使得任何外部监督机构对其的监督都十分有限。比如在与预算主

8、管部门的博弈中，医保经办机构处在明显的主导地位，因为预算部门很难了解医疗保障基金预算是否合理、有效。再加上紧张的预算流程，医疗保障基金预算的编制权力实质上还是掌握在医保经办机构手中。从社会学的视角看，在一个社会中，如果一个人的行为能被一部分人群以相对低的信息成本观察到，而其他人群观察该行为的成本较高，那么，让信息成本较低的人群行使监督的权力就可以大大地节约监督成本。如果制度规定具有信息优势的人群同时必须对被监督对象的行为承担连带责任，这部分人群也就获得了监督他人的激励和名义。在现行体制下，让医保