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号“５棚２Ｚ分类号：Ｒ２７４学位类型：专业学位密级：公开｜硕士学位论文／Ｊ０腰椎管狭窄症患者并发焦虑、抑郁的流行病学调查及相关危险因素研宄研宄生：许伟导师ｓ钟远鸣教授一所属学院：第临床医学院专业：中医骨伤科学研宄方向：脊柱脊髄疾病的诊治研宄完成日期：２０１８年０５月０３日广西．南宁 原创性声明本人郑重声明：本人所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立进行研宄所取得的成果。学位论文中凡引用他人已经发表或未发表的成果、数据、观点等，均己明确注明出处。除文中己经注明引用的内容外，不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研宄成果做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名：诗期：调日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广西中医药火学有关保留使用学位论文的规定，问意学校保留并向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被衰阅和借阅。本人授权广西中医药火学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名：分彳令导师签名日期：日期： 分类号：R274学号：154002Z密级：公开学位类型：专业学位硕士学位论文腰椎管狭窄症患者并发焦虑、抑郁的流行病学调查及相关危险因素研究研究生：许伟导师：钟远鸣教授所属学院：第一临床医学院专业：中医骨伤科学研究方向：脊柱脊髓疾病的诊治研究完成日期：2018年05月03日广西﹒南宁 腰椎管狭窄症患者并发焦虑、抑郁的流行病学调查及相关危险因素研究中文摘要目的：观察腰椎管狭窄症患病人群中焦虑、抑郁的发生情况，进一步研究其与腰椎管狭窄症相关的危险因素，为临床上诊断腰椎管狭窄症患者的心理问题提供参考。方法：纳入2016年9月～2017年11月在广西中医药大学第一附属医院确诊的腰椎管狭窄症患者150例。记录所有患者的年龄、性别、病程等资料，使用SAS评分、SDS评分以及腰椎JOA评分、VAS评分表对所有患者进行评分。并根据SAS及SDS评分结果，将所有患者分为焦虑组、非焦虑组以及抑郁组、非抑郁组，分别比较两组间性别、年龄、病程、VAS疼痛评分、腰椎JOA评分，并比较腰椎JOA评分中主观症状、临床体征以及日常生活受限度3项评分；针对所有两组间存在显著差异的因素，进一步使用多因素回归性分析确定其是否为焦虑、抑郁的危险因素。结果：所有纳入研究的患者中有42例患有焦虑，发病率为28.00%；焦虑组与非焦虑组患者在性别、病程、VAS评分、JOA评分、主观症状方面比较有显著差异（P＜0.05），与非焦虑组相比，焦虑组患者中女性多于男性，且病程较短，VAS评分更高，JOA评分更低，主观症状更明显；多因素回归分析显示性别、病程、VAS评分、JOA评分中主观症状为其独立危险因素（P＜0.05）。有31例患有抑郁，发病率为20.67%，抑郁组与非抑郁组在性别、病程、JOA评分、日常生活受限度方面存在显著差异（P＜0.05）；与非抑郁组相比，抑郁组患者中男性多于女性，且病程较长，JOA评分更低，日常生活受限更严重；多因素回归分析显示性别、病程、JOA评分及日常生活受限度均为其独立危险因素（P＜0.05）。结论：腰椎管狭窄症患者的焦虑、抑郁发病率较高，且发病与腰椎管狭窄症密切相关，临床上应实施心理干预。 关键词：腰椎管狭窄症；焦虑；抑郁；相关性；危险因素 TheEpidemiologicalInvestigationofAnxietyandDepressioninPatientswithLumbarSpinalStenosisandStudyonRelatedRiskFactorsABSTRACTObjective:Toobservetheincidenceofanxietyanddepressioninthepatientswithlumbarspinalstenosis(LSS),andfurtherlyexploretheirriskyfactorsassociatedwithLSS.Methods:Onehundredandfiftypatients,whowerediagnosisedwithLSS,wereincludedfromSeptember2016toNovember2017intheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityoftraditionalChineseMedicine.Themessagesofage,sexandcourseofdiseasewererecordedaboutallofpatients,andallthepatientswereassessedwithtablesofSAS,SDS,JOAandVAS.Allthepatientsweredividedintoanxietygroupornon-anxietygroupaccordingtothescoresofSAS,orintodepressiongroupandnon-depressivegroupaccordingtothescoresofSDS.Thesex,age,courseofdisease,VASscoresandJOAscoreswerecomparedbetweentheeachtwogroups.Thefactorsofsignificantdifferencebetweenthetwogroups,willbefurtherlyanalysisedbymultivariateregressionanalysiswhetheritistheriskfactorsforanxietyanddepression.Outcomes:Amongthe150subjects,42casesweresufferingfromanxiety.Thereweresignificantdifferencesonsex,courseofdisease,VASscores,JOAscoresandsubjectivesymptomsbetweentwothegroupsofanxietygroupandnon-anxietygroup.Theresultsofmultifactoriallogisticregressionanalysissuggestedsex,courseofdisease,VASscores,JOAscoresandsubjectivesymptomsaretheriskyfactorsofincidenceofanxiety.Therewere31patientsweresufferingfromdepression,thedifferencesonsex,course ofdisease,JOAscoresandADLscoresweresignificantbetweenthetwogroupsofdepressiongroupandnon-depressiongroup,andsex,courseofdisease,JOAscoresandADLscoresaretheriskyfactorsofincidenceofdepression.Conclusions:TheincidenceratesofanxietyanddepressioninpatientswithLSSarerelativelyhigh,andcloselyrelatedtoLSS.ItsuggestesthatpsychologicalinterventionshouldbecarriedoutonpatientswithLSSinclinicalpractice.KeyWords:LumbarSpinalStenosis;Anxiety;Depression;Relevance;RiskFactors 目录引言....................................................-1-正文....................................................-3-1腰椎管狭窄症概述........................................-3-1.1腰椎管狭窄症的定义....................................-3-1.2椎管狭窄的原因........................................-3-1.3腰椎管狭窄症的分型....................................-4-1.3.1病因学分型..........................................-5-1.3.2解剖学分型..........................................-5-1.3.3以临床为基础的新分型................................-6-1.4腰椎管狭窄症的临床表现................................-6-1.4.1单纯中央型狭窄......................................-6-1.4.2单纯的侧隐窝狭窄....................................-7-1.4.3马尾神经受到压......................................-7-1.5影像学检查............................................-7-1.6腰椎管狭窄症的诊断....................................-9-1.7腰椎管狭窄症的治疗....................................-9-1.7.1非手术治疗..........................................-9-1.7.2侵入性非手术疗法...................................-13-1.7.3手术治疗...........................................-13-2资料与方法.............................................-25- 2.2纳入标准.............................................-25-2.3排除标准.............................................-25-2.4剔除标准.............................................-25-2.5一般资料.............................................-26-2.6研究方法.............................................-26-2.7临床资料收集.........................................-26-2.8统计方法.............................................-26-2.9结果.................................................-27-3讨论..................................................-30-3.1焦虑、抑郁的流行病学特点..............................-30-3.2焦虑症的定义及病因机制...............................-30-3.2.1神经递质假说.......................................-31-3.2.2神经内分泌功能絮乱假说............................-32-3.3抑郁症的定义及病因机制...............................-33-3.3.1单胺类假说.........................................-33-3.3.2受体假说...........................................-34-3.3.3多巴胺及其受体学说.................................-34-3.3.4乙酰胆碱能学说.....................................-34-3.3.5神经内分泌机制.....................................-35-3.3.6海马神经元再生障碍假说.............................-35-3.4腰椎管狭窄症与焦虑、抑郁的相关性......................-36-3.5现存的问题与展望.....................................-38- 结论...................................................-39-参考文献..............................................-40-附录...................................................-44-缩略词表.................................................-48-综述...................................................-49-参考文献.................................................-56-致谢...................................................-60-个人简介及攻读学位期间获得的科研成果.....................-61- 引言随着医学的发展进步，传统的“生物—医学”模式已逐渐被现代的“生物—心理—社会医学模式”所代替，医务工作者越来越重视患者的心理因素在诊疗过程中的影响。目前我国社会已进入人口老龄化阶段，腰椎管狭窄症在中老年人群中的发病率呈上升趋势，严重影响着患病人群的生活质量。腰椎管狭窄症以长期腰骶部疼痛及间歇性跛行为主要症状，患者多有不同程度的日常生活受限，以致部分患者在饱受病痛折磨中产生焦虑、抑郁等负性情绪，间接影响腰椎管狭窄症患者的临床疗效，甚至加重病情。腰椎管狭窄症患者焦虑、抑郁等心理健康问题已逐渐引起广大医学工作者的重视，但目前国内外的相关研究报道较少。随着国内外学者对本病的临床特点以及病理特征方面研究的不断深入，人们对腰椎管狭窄症有了更加深刻入的认识。本病进展缓慢，病程较长，呈进行性加重。长期的腰腿痛、感觉障碍以及不同程度的日常生活受限会对患者的心理健康产生影响。有研究报道饱受慢性疼痛的患者往往会产生焦虑、抑郁等负性情绪，而临床中焦虑、抑郁的患者诉躯体疼痛症状的情况也并不少见。慢性疼痛与焦虑、抑郁相互影响，互为因果，形成一系列恶性循环。1 2 正文1腰椎管狭窄症概述1.1腰椎管狭窄症的定义腰椎管狭窄症（lumbarspinalstenosis，LSS）是由各种原因引起的腰椎骨或软组织（如椎体、关节突、椎板、黄韧带、椎间盘等）发生异常增生，导致中央椎管、侧隐窝、神经孔狭窄，致使神经根和/或马尾神经受到压迫或刺激，而引起一系列临床综合征。其实，腰椎管狭窄症是一个症状学诊断，也就是说只要临床上表现为间歇性跛行，即可做出诊断，而不论其致病因素是先天发育性的椎管狭窄、椎间盘突出压迫还是椎体滑脱等，只要存在间歇性跛行的临床表现。祖国传统医学虽无“腰椎管狭窄症”之病名，早在先秦时期的《内经》中就有对本病先关症状的描述，一般认为该病属于中医学“腰痛”、“腰腿痛”、“腰胯痛”、“痹症”等范畴。1.2椎管狭窄的原因导致椎管狭窄的原因有很多，归纳起来主要有退行性、先天性、医[1]源性、外伤性、椎体滑脱、代谢性疾病、肿瘤等。其中，临床上最为常见的是退变导致的椎管狭窄。脊柱退变常常从椎间盘开始，椎间盘的退变、突出不仅可压迫硬膜囊、神经根、马尾神经等；还会使椎间隙和椎间孔变窄；椎间隙变窄也可导致椎间不稳、小关节负荷增大，进而使小关节代偿性增生和肥大；加之黄韧带褶皱、肥厚等因素，终致椎管狭窄，引起一系列临床症状。中医认为本病由多种病因引起，《内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。《素问·六元正如纪大论》中记载：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿持于气交而为疾也。”，说明寒湿外邪入侵可以导致腰背疼痛。《素问·脉要精微论篇》曰：“腰则肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”3 《灵枢·五癃津液别》：“五谷之津液……下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”，说明肾虚是腰腿疼痛的重要内因。《诸病源候论·腰脚疼痛候》：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛”，《景岳全书》认为：“腰痛之肾虚十居八九”；《景岳全书·腰痛》称：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也”。说明腰腿疼痛的病因病机在于肾气亏虚，外感风寒。此外，腰椎管狭窄症与经络的病变有着密切的关系，不同经络病变导致的“腰痛”，其发病特点与临床表现亦不尽相同。如《灵枢·经脉篇》指出：“膀胱足太阳之脉……脊痛，腰似折，髀不可以曲，薢如结，踹如裂……”，《素问·刺腰痛篇》“腰痛上寒，刺足太阳、阳明”，“腰痛上寒，不可以顾，刺足阳明。上热，刺足太阴”、“不可以俯仰，刺足少阳”、“上热，刺足厥阴”、“引脊内廉痛，刺足少阴”。由此可见，不管是三阴经还是三阳经病变，都可以引起腰痛。《素问·骨空论》记载：“督脉者，起于少腹以下……贯脊属肾……挟脊抵腰中，入循膂络肾”。督脉位于人体背部正中，贯行于脊柱。因而，督脉发生病变，也常常以腰背痛、腰腿痛及行走困难为临床表现；《杂病源流犀烛》曰：“年老伛偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故”。可见，督脉亏虚是老年人腰椎退行性疾病的重要病机。综上，中医认为此病由多种病因引起，如寒湿入侵、肾精亏虚、外伤瘀血、脏腑经络病变等；此外，情志内伤可引起脏腑气血逆乱和经络不畅，同样也可成为腰腿痛的原因。在此基础之上，后世医家结合自己的临床实践对腰椎管狭窄症的病因病机不断完善。1.3腰椎管狭窄症的分型目前学术界对于腰椎管狭窄症的分型主要有3种：它们分别是基于病因、解剖、以及以临床为基础的新分型系统。1.3.1病因学分型通常将腰椎管狭窄分为原发性和继发性两大类，原发性腰椎管狭窄4 包括先天性软骨发育不良、特发性椎管狭窄等；继发性腰椎管狭窄包括：①退变性椎管狭窄，又可分为a.中央椎管狭窄，b.椎管外周、侧隐窝、神经根管狭窄，c.退行性腰椎滑脱，d.退行性脊柱侧弯；②后纵韧带、黄韧带骨化；③内分泌或代谢性疾病，如椎管内硬膜外只发放增多症、追端肥大症等；④感染性疾病，如椎间盘炎、骨髓炎、脊柱结核等；⑤风湿免疫性疾病，如Paget病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎等；⑥肿瘤；⑦创伤所致的椎管狭窄；⑧医源性狭窄，如椎板切除、脊柱融合术后等。1.3.2解剖学分型①中央管狭窄，根据其矢状径大小可分为：椎管矢状径大于13mm为无狭窄，矢状径为10～13mm时为相对狭窄，矢状径小于10mm为绝对狭窄；②神经根管狭窄：神经根管指脊神经自硬膜囊根袖部发出后，斜向下行至椎间孔外侧口所经历的管道；由于脊神经分出层面与椎体水平不相符，所以各神经根管的角度及长度也不尽相同。③侧隐窝狭窄：侧隐窝指椎孔两侧向外陷入的狭窄部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续；其背侧是上关节突，腹侧为椎间盘及椎体后方的韧带组织，内侧为中央管的外侧，外侧是椎弓根的内侧缘；侧隐窝存在于三叶形椎孔内，腰4、5椎体水平侧隐窝前后径通常大于5mm，若小于3mm即为狭窄。侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道，可分为入口区、中间区、及出口区，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。1.3.3以临床为基础的新分型[2]该分型由Hansraj等通过对大量病例分析而提出，他们认为椎管狭窄可分为典型狭窄与复杂型狭窄两类。其中，典型狭窄指患者既往无腰椎手术史、无腰椎不稳，且退变性腰椎滑脱小于I度和退变性脊柱侧弯小于20°；复杂型狭窄往往指既往有腰椎手术史、存在腰椎不稳，存在5 大于I度的退变性腰椎滑脱和大于20°的退变性脊柱侧弯。该分型方法强调了椎管狭窄与腰椎不稳之间的关系；由于腰椎存在不稳,使得已存在的椎管狭窄合并动态性狭窄改变，导致病情更加复杂。1.4腰椎管狭窄症的临床表现根据狭窄部位的不同，椎管狭窄可分为不同类型，其临床症状也不相同。1.4.1单纯中央型狭窄该类型的狭窄主要表现为间歇性跛行，即患者在站立或行走数百米甚至几十米之后，就会出现一侧或双侧腰酸、腿痛、麻木、沉重感、乏力等感觉，以致不能正常行走出现跛行。①间歇性跛行的内涵往往有些人将“间歇性跛行”解释为行走功能受限或者行走困难，这仅仅是对其字面意思的简单理解。其实，“间歇性跛行”有两方面的含义：第一，跛行是由下肢一些特征性不适感所引发，即行走一定距离后下肢出现酸、麻、胀或疼痛，如同灌铅，而行走乏力，出现跛行，不得不停下来休息。第二，跛行有其特征性的缓解方式和发作规律，即坐下或蹲下休息（腰椎屈曲）后，症状会逐渐缓解，又可以继续行走，但行走一定距离后跛行再次出现，如此反复。临床上，患者病情轻重的不同，跛行的距离也不尽相同。一般而言，患病初期，病情较轻，跛行的[3][4]距离较长；而患病已久，病情较重，行走较短的距离则出现跛行。②间歇性跛行的生理病理基础本身已有椎管狭窄是间歇性跛行的病理基础；直立或行走时腰腿部肌肉舒缩使脊髓神经根部血管生理性充血，继而静脉瘀血、微循环受阻，神经根因缺血而产生炎症，最终产生腰腿疼痛、下肢麻木乏力等症状。此时，患者不得不蹲下或坐下休息，一段时间的休息可以缓解神经根的缺血状态，从而缓解上述临床症状。行走与休息交替反复出现，就形成了间歇性跛行。6 由于腰椎前屈位的椎管面积较后伸位增大，可减少神经血管组织受到的压迫而缓解症状，患者更愿意休息或坐位或弯腰，而不愿直腰、挺胸站立，这种现象被称为“姿势性跛行”。1.4.2单纯的侧隐窝狭窄单纯侧隐窝狭窄会导致特定的神经根受压，因此间歇性跛行较为少见，主要表现为受压迫神经根分布区的感觉、肌力、腱反射的异常。1.4.3马尾神经受到压如果马尾神经受到压迫就会出现会阴区的麻木、异常感觉或针刺样感觉，甚至出现排尿、排便障碍及性功能障碍。1.5影像学检查X线X线片所示的某些征象对椎管狭窄有提示作用，比如腰椎侧位片上可见椎弓根缩短、正位片所见的椎弓根间距的狭窄、韧带钙化、椎间孔狭窄和后侧关节突肥大等，动力位的X线检查还可以确认脊柱是否存在不稳，但X线不能直接证实椎管狭窄。CTCT扫描对腰椎管狭窄症的诊断有重要价值，具有很高的优越性。在CT图像上面可以直接测量椎管各径线的长度及横断面积，这些对诊断椎管狭窄具有重要的参考意义。CT扫描对于突出或膨出的椎间盘、增生肥厚的黄韧带、钙化或骨化的后纵韧带都具有很高的分辨能力，还能清楚地显示椎体及小关节突的骨质增生，以及马尾与神经根受压的部位。此外，螺旋CT可以对脊柱进行三维重建，从空间立体的角度清晰显示椎管的形态特征、脊神经根受压、椎管狭窄的原因与位置。与MRI相比，[5]CT更能清晰显示椎体骨质增生、骨性狭窄或者韧带钙化等。MRIMRI检查可以从水平位、矢状位、冠状位的多个面对腰椎进行扫描，从而清晰地显示椎管及相邻组织的解剖关系。MRI图像分为T1WI和T2WI加权像，不同的组织在两种加权图像上显示不同的信号强度，因此，MRI可以直接显示脊髓及神经根与周围组织的空间关系。此外，马尾神经冗余、马尾神经沉降征阳性等都是椎管狭窄的间接征象，且近7 年来部分学者将其作为手术指征。正常椎间盘与退变的椎间盘在MRI图像上表现为不同强度的信号，这对于椎间盘退变所致腰椎管狭窄有一定的诊断价值。根据椎管内组织结构的不同、信号强弱，可以判断椎管狭窄的部位及范围，确定椎管狭窄的类型，对治疗及术式的选择具有指导意义。MRI作为一种无创性、有用性的检查手段，逐渐成为诊断腰椎管狭窄症的首选。但其费用较高，且影像学改变与临床症状的发生率的相关[6][7]性不高。综上，腰椎管狭窄症在影像学诊断上，普通X线检查对软组织显示较差；而CT和MRI具有多方位成像和分辨率高的优点。值得注意的是，MRI在显示骨质增生、椎小关节退变、韧带钙化上不及CT，难以显示骨质病变。1.6腰椎管狭窄症的诊断腰椎管狭窄症的诊断必须结合临床症状和影像学检查；本病以腰骶部疼痛及间歇性跛行为主要症状，腰骶部疼痛可涉及一侧或两侧，站立、行走后症状出现或加重，卧床、坐位休息后症状缓解。约70%～80%的患者有马尾神经性间歇性跛行，其特点为安静时无症状，短距离行走后出现腿痛、麻木及无力，站立或蹲坐一段时间后症状消失。病情严重者，甚至挺胸、伸腰、站立亦可出现症状。尽管患者可有多种主诉，但病变早期安静时体格检查常无阳性体征，腰椎后伸可诱发症状；直腿抬高试验在单纯椎管狭窄患者常为阴性，但在继发性腰椎管狭窄症患者中阳性率可达80%以上。行走时小腿无力，并伴有麻木感。1.7腰椎管狭窄症的治疗当患者出现腰痛、下肢疼痛以及神经源性间歇性跛行时，即提示需要一定的治疗措施来干预。对于腰椎管狭窄症的治疗目的主要缓解疼痛症状、改善或者维持日常的活动能力。对于大多数患者，非手术治疗可以明显改善症状；而有一些患者，经过一定的非手术治疗后症状未见明8 显缓解，甚至病情加重，此时应当考虑手术治疗。1.7.1非手术治疗一般情况下，非手术治疗腰椎管狭窄症可取得良好的效果，尽管可出现腰背痛、间歇性跛行、神经根病变等症状，绝大多数患者采用非手术治疗均可获得成功。对于表现为根性症状的患者，非手术治疗效果良好，而伴有脊柱侧凸畸形的患者效果较差。非手术治疗虽无法改变椎管空间与神经根在解剖层面上关系，但其可以减轻或消除神经根、硬膜及硬膜外组织的水肿及炎性反应，从而改善临床症状，这也是临床上腰椎管狭窄症首选非手术治疗的原因。腰椎管狭窄症的非手术治疗方法有很多，主要包括：发病期以休息为主，缓解期可进行腰背肌功能锻炼，以增加脊柱稳定性。站立及行走时佩戴腰围保护，配合理疗、外用药物等。每种治疗方法都有各自的优缺点，临床上进行选择时多依据医务人员的临床经验以及患者的接受程度。目前临床上常用的非手术治疗方法大致可分为药物治疗、物理治疗以及侵入性的非手术疗法。1.7.1.1药物治疗其目的主要在于缓解疼痛，减轻局部组织的炎症反应以及营养神经。[8]Onel等人通过综合药物治疗对145例腰椎管狭窄症患者进行干预，结果有70%的患者症状较好改善，23%的患者症状轻度好转，这充分说明了药物治疗的有效性。目前常用的药物主要包括：①非甾体抗炎药本类药物对缓解疼痛有确切疗效，选择性COX-2抑制剂便是其中代表性的药物，因该类药物具有胃肠道不良反应较少的优点，而一度广泛应用；但该类药物可以使患者的心血管事件的发生率增加，这在一定限度上限制了该类药物在临床的应用。②肌松药、麻醉类镇痛药该类药物止痛效果明显，可有效缓解腰痛、下肢疼痛等症状，但不具有抗炎的作用。对于未能全计量使用非甾体抗炎药的患者，可联合使用此类药物；此外，对于症状严重而单独使9 用非甾体抗炎药疗效不佳者，亦可短期应用麻醉类镇痛药。但有些研究报道肌松药存在中枢神经系统的不良反应，长期使用此类药物（尤其是老年患者），药物的不良反应可能会带来更大风险。③抗抑郁药本类药物作用于中枢神经系统，可能对慢性疼痛有缓解作用。研究表明抗抑郁药能过减轻患者下肢麻木和疼痛，改善睡眠。但有学者指出，此类药物对于有抑郁症状的慢性疼痛患者有效，而对于非抑郁状态的患者疗效不确切。此外，通常认为改善局部循环的药物及营养神经的药物对改善症状有效果。有研究表明降钙素对于神经症状较轻的腰椎管狭窄症患者有效果，但系统评价类文献得出结论确实降钙素雨安慰剂疗效相当。对于营养神经类药物，有学者认为其对于腰椎管狭窄症的疼痛症状及神经系统体征疗效不确切，但可改善间歇性跛行，延长行走距离。总之，不同药物的疗效以及选择指征，还有待更多的高级别循证医学证据来支持。④中医辨证论治a.寒湿痹阻型症见：腰腿疼痛绵绵，腰部负重感，活动不便，痛有定处，畏寒喜热，舌淡苔白，脉沉紧。治法：散寒除湿，温经通络。方药：渗湿汤加减。b.湿热痹阻型症见：腰腿疼痛，酸软乏力，痛处伴灼热感，口干苦，小便黄，大便干，舌红苔黄，脉弦数。治法：清热利湿，舒筋活络。方药：加味二妙散。c.血瘀阻滞型症见：腰腿痛，痛如刺有定处，局部明显压痛点，痛势较重，舌紫黯或瘀斑薄白，脉弦涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤。d.肝肾亏虚型症见：腰腿酸痛，下肢麻木无力，劳累后加重，休10 息后减轻，夜尿频小便清长，舌淡苔薄白。治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。方药：偏阳虚者以右归丸为主方温养命门之火，偏阴虚者以左归丸为主方以滋补肾阴。此外，后世医家在治疗腰椎管狭窄症亦多从督脉论治。张锡纯在《医学衷中参西录·论腰痛治法》说到：“凡人之腰疼，皆脊梁处作痛，以实督脉主之。肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼，治斯证者，当用补肾之[9]剂，而引以入督之品”，认为治疗“腰痛”，当首重督脉。柴俊飞等报道运用通督调脊手法结合中药内服、牵引等疗法治疗腰椎管狭窄症，[10]朱金华等运用督脉经手法治疗退变性腰椎管狭窄症，均疗效满意。此外，李同生老中医祖传的“通督活血汤”在临床上治疗腰椎管狭窄症疗[11][12]效确切，并研制成中成药“丹鹿通督片”，被较多的学者所推崇。可见“从督脉论治腰椎管狭窄症”有着重要的实践意义。1.7.1.2物理疗法①卧床休息卧床休息可以缓解腰肌痉挛，在一定程度上减轻疼痛，但应该注意床的软硬要适度。②制动佩戴弹力腰围及其他保护性治具可以限制腰部活动，维持腰椎姿势，平衡腰背部肌肉收缩力量，从而缓解疼痛。但应注意选择支具大小合适，佩戴时间要适度，时间过短达不到治疗效果，过长则可导致腰背部肌肉力量下降。③针灸、推拿、按摩、牵引等治疗近年来，针刺对缓解腰椎管狭窄症的临床症状疗效显著，已成为临床上经常采用的治疗手段，且常常与推拿按摩等联合运用。另外，推拿可与牵引、中药烫疗、熏蒸、药透等理疗方法相结合亦可取得满意疗效，已成为临床正骨推拿科治疗腰椎[13]管狭窄症的常用手段，也是患者容易接受治疗方法之一。如刘志松等使用舒筋正骨手法与中药熏蒸相结合治疗退行性腰椎管狭窄症110例，取得良好疗效，总有效率高达92.73%。11 多数情况下，针灸、推拿、理疗等以改善临床症状为主要目的，但四维牵引调腰曲并辅助正脊骨和练功的疗法，可以达到调整腰椎曲度的效果。理筋手法之后，松解粘连之椎骨关节，再使用四维整脊治疗仪进行四维牵引，1周后根据腰椎曲度情况进行功能锻炼。能否坚持功能锻炼是巩固疗效的关键，腰椎生理曲度的恢复和稳定与功能锻炼呈正相关。[14]韦以宗等应用四维牵引调腰曲并辅助正脊骨和练功的疗法，临床治愈率为83.3%，总有效率为98.9%，腰椎曲度改善率为81.0%，3个月后随访结果显示：健康状况优良率为98.8%，症状体征康复优良率为96.4%。1.7.1.3心理治疗社会心理因素被认为与慢性腰腿痛有很高的相关性，Karjalainen等[15]的研究结果证实有针对性的心理干预有助于缓解慢性腰腿痛症状。1.7.2侵入性非手术疗法腰椎管狭窄症患者伴有急性神经根性症状或神经源性间歇性跛行，或对患者的日常生活及工作产生严重影响，而常用的药物治疗及物理治疗无法取得满意疗效时，可考虑使用硬膜外激素注射的方法。椎管狭窄导致神经根受到机械性压迫，可以引起神经根的结构性和化学性损伤。反过来，神经根水肿及静脉回流障碍将进一步加重压迫及缺血性损伤。这过程中多种神经毒素及炎症介质被释放，例如磷酸酯酶和白三烯等，他们可引起炎症反应和加重神经根水肿。糖皮质激素具有强大的抗炎及消水肿的作用，可以减少白细胞游走，抑制炎性细胞因子释放，稳定细胞膜；这为硬膜外注射糖皮质激素治疗腰椎管狭窄症提供了理论基础。国外大多数学者普遍认为，当药物治疗、物理治疗等其他非手术疗法无法取得满意疗效时，应当推荐硬膜外使用糖皮质激素。1.7.3手术治疗⑴治疗原则目前学术界大部分学者主张采取有限化术式，即尽量以最小的创伤，在对神经根及马尾充分减压的同时，最大限度的维持脊柱的稳定性。12 ⑵手术适应症单纯的影像学检查结果不能作为判断是否手术的标准，也并非所有非手术治疗失败的患者都必须接受手术治疗，只有疾病对患者生活产生严重影响或患者无法耐受严重症状时才考虑手术治疗。手术适应症：①患者不能耐受的严重的腰痛或下肢疼痛，且非手术治疗无法缓解或控制病情者；②持续的下肢症状、进行性间歇性跛行经过2～3个月保守治疗无明显效果；③严重神经压迫和进行性神经功能丧失；④马尾神经症且临床症状、体征与影像学检查相一致者应考虑手术治疗。由于腰椎管狭窄症病程进展缓慢，不会迅速发展、危及生命，延迟手术可能并不影响手术疗效，故而对于手术时机的选择，学术界存在较多争议。临床上对于中重度患者手术治疗效果由于非手术治疗，所以对于轻度患者多不主张手术治疗；但也并非所有患者都是在保守治疗无效后才考虑手术治疗，这种情况下患者的知情同意显得尤为重要；在告知患者手术治疗与非手术治疗的远期疗效相近后，大多数患者往往倾向于选择非手术手段来维持病情稳定或延缓疾病进展。此外，腰椎管狭窄症较少出现马尾神经综合征，然而一旦出现膀胱功能障碍或显著的进行性下肢无力等表现，则应行急诊手术。⑶手术方式手术治疗腰椎管狭窄症的目标是解除神经组织受到的机械压迫，一个或多个节段的椎板切开减压是腰椎管狭窄症手术治疗的标准方案，手术要求在充分减压的同时维持脊柱的稳定性，尽可能的保留腰椎小关节以减少手术对脊柱稳定性的影响。许多患者的影像学资料显示存在多个节段的狭窄，但却表现出一个或两个节段狭窄的临床症状或体征，这种情况下应主要针对造成症状的责任节段进行减压，以减少手术损伤及并发症，并非对影像学上表现为狭窄的所有节段进行干预，术后患者的满意度较影像学表现对手术节段的选择更具指导意义。13 传统的减压术式主要包括全椎板切除、半椎板切除等，但此类手术方式存在创伤大、对脊柱稳定性破坏严重的缺点；因此，学术界积极探索损伤小、尽可能保留脊柱稳定性的手术方式，一些新的微创的术式应运而生，如椎板间开窗减压、椎板选择性切除、椎板成形、显微减压等a.椎板减压术①全椎减压术全椎板切除术被认为是腰椎管狭窄症的经典手术方式，主要适用于中央椎管严重狭窄、多节段或多平面严重狭窄、运动节[16][17]段有骨桥形成或计划行脊柱融合者。术中先将椎板双侧切除，再行侧隐窝、神经根管扩大减压。该术式的优点是显露充分，可以处理任何部位的狭窄；但切除范围较大，破坏了椎体后方大部分结构，对脊柱稳定性有较大影响，并且术后容易发生硬膜与脊柱后方软组织黏连、纤维化增生，导致腰椎管再次狭窄、神经根继发性压迫，手术疗效随时间术[18]后时间延长可呈下降趋势。术中应注意保留关节突关节面的1/3～1/2以上，以便尽可能地维持脊柱的稳定性；若果破坏过多导致脊柱不稳，则应尽量行脊柱融合。处理侧隐窝狭窄时，除了切除突出的关节突，还要注意切除椎体后缘增生的骨赘、膨出或突出的椎间盘、该花的后纵韧带等致压因素，方能达到充分减压的效果。为防止术后硬膜与周围组织黏连，可在其表面覆盖游离脂肪或明胶海绵。因此，根据该术式的优缺点，临床上应严格把握手术适应症，不应对所有腰椎管狭窄症患者行全椎板切除，以避免不必要的椎板切除对脊柱稳定性造成的破坏。②半椎板切除术该术式因主要切除一侧的椎板、黄韧带、关节突等结构而得名，因此仅适用于单侧侧隐窝和神经根管狭窄、单侧关节突肥大以及中央型椎管狭窄但对侧无症状者。从理论上讲，该术式由于对椎体后方结构破坏较少，因而在维持脊柱稳定性方面要由于全椎板切除术。[19]Overdevest等通过研究对比分析半椎板切除术与全椎板切除减压14 术治疗腰椎管狭窄症的疗效，结果发现两种术式的术后疗效相当，均能做到充分减压。与此同时，半椎板切除减压术避免了切除脊柱的中线结构，在一定程度上保留脊柱后部结构的完整性，对脊柱的稳定性影响较小；与全椎板切除术相比，术后并发症明显较少。③椎板间开窗术全椎板切除术是经典的椎管减压术式，但该术式将椎板大范围,容易导致医源性脊柱不稳,使远期疗效下降。因为维持脊柱的稳定性，对减少术后并发症至关重要；因此如何做到在保证彻底减压的前提下尽可能小的影响腰椎稳定性成为人们探索的方向，基于这一目的，椎板间开窗术应运而生。该术式对脊柱后部的骨、韧带等结构切除较少，对脊柱的稳定性影响小。此术式主要适用于轻、中度椎管狭窄无脊柱滑脱者，以及椎管狭窄不严重伴椎间盘突出者。随着双侧开窗、多节段开窗技术的发展，该术式的适应症也逐渐扩大，其手术疗效也被一[20]系列的长期随访研究证实。Fu等通过研究对比开窗减压术与椎板切除术两种术式的远期疗效，结果发现前者远期疗效优于后者，且并发症发生率更低。④其他椎板切开术式为了尽可能小的影响脊柱的稳定性，越来越多的学者及手术医生倾向于只解除部分椎板，由此产生了多节段椎板切开、选择性单侧或双侧椎板切开、关节突关节切除术、椎间孔开放术以及多种椎板成形术等多种创伤较小的新减压术式。Weiner等介绍一种“显微减压术”，通过部分椎板间切开，从不同的角度通过显微镜切除患侧黄韧带，之后改变患者体位，经同一入路暴露对侧黄韧带并切除，从而达到彻底减压。Kleeman等利用“Port-hole”技术，用电钻切除1/3～1/2下方椎板，开窗减压，该术式保留了关节囊、棘突，对脊柱稳定性影响很小。Hansraj等报道了“撑开式椎板成形术”，通过切除棘间韧带、尾侧1/3～1/2棘突及头侧部分椎板后，撑开此间隙，再由此进行减压，该术式显露良好，并且保留了脊柱后柱结构，对脊柱稳定性影响小，手术效果由于全椎板切除术。15 总体而言，减压手术在短期内效果满意，而部分减创或微创手术的长期疗效也有相当证据。术后症状无明显改善或术后复发的原因有很多，如减压不充分，骨质再生、手术破坏脊柱稳定性、纤维化瘢痕增生、假关节形成、神经损伤、蛛网膜炎等，其中最主要的原因是减压不充分和医源性脊柱不稳。因此，无论采取何种术式，都应在充分减压的前提下尽量维持记住的稳定性。b.腰椎植骨融合术国内外关于是否在椎管减压之后行腰椎融合的争议由来已久，不同的临床研究常常得出相悖的结论。然而，大多数学者一致认为，对于术前存在腰椎不稳或手术减压范围过大可能会出现腰椎不稳的情况，应在彻底减压后行腰椎融合。脊柱融合的目的在于维持脊柱的稳定性，维持或增加椎间隙高度，增加椎间孔大小，保持腰椎生理前凸，因此，当减压后脊柱不稳的风险[21]较高时，应当考虑脊柱融合。Molina等通过生物力学研究表明，切除小于1/2单侧或双侧小关节对脊柱稳定性影响较小，但只要将一侧小关节完全切除，即便完全保留对侧小关节，也会导致脊柱不稳。这一观点被普遍接受，术中只要双侧小关节切除小于50%，则可不必行脊柱融合。根据植骨部位不同，融合可分为椎间融合和后外侧植骨融合(PLF)；根据入路不同，椎间融合术又可分为前路椎间融合术(ALIF)、后路椎间融合术(PLIF)、极外侧椎间融合术(XLIF)及椎间孔入路椎间融合术(TLIF)。由于接触面积大及纵向应力的作用，椎间植骨融合率最高，所以多数学者主张椎间融合；前路椎间融合有利于保持前柱高度和稳定，但需要二次手术才能完成；后路减压为植骨融合提供了良好的植骨窗口，故临床上后路椎间融合术应用最为广泛。融合的理论基础是通过牺牲脊柱一部分功能单位的运动功能，来重建脊柱的稳定性，这与脊柱的生理状态并不相符。融合成功后手术节段成为一个功能单位，运动功能也就完全丧失，这会加重相邻节段的负荷，16 加速椎间盘退变，小关节的负荷也增加，导致小关节增生、内聚，最终形成新的狭窄，有学者将这种改变定义为邻近节段疾病，发生率为5.2%～1.5%，这也是再手术的主要原因。目前认为对于腰椎管狭窄症应针对导致狭窄的原因制定个体化手术方案治疗，根据患者病情及术中减压具体情况决定是否行植骨融合术。c.内固定术目前国内临床广泛应用的治疗腰椎管狭窄症的手术方式是植骨融合联合椎弓根螺钉内固定术，该术式融合率高，疗效显著。内固定术的目的包括：①使滑脱的椎体复位，重建脊柱稳定性；②纠正脊柱畸形，恢复和维持腰椎的生理性前凸，使腰椎的生理功能和生物力学恢复正常；③有利于术后早期锻炼腰背肌功能，缩短术后恢复时间。d.非融合动态固定但近年来很多临床报道腰椎融合+椎弓根螺钉内固定术的疗效并不十分满意，该术式存在创伤较大、手术时间长、术中失血较多、术后并[22]发症较多等缺点。鉴于临床上融合内固定术存在各种问题，人们对腰[23]椎退行性疾病的治疗理念也在转变。二十世纪50年代，Mulholland等提出了非融合以及脊柱可动内固定的观点。动力性固定也可称为软固定或灵活固定，只对脊柱进行固定而不再进行融合。随着对脊柱生理功能的研究不断深入，非融合动态固定技术快速发展。其需要植入的器械均为后路植入物，可保留脊柱运动的功能、增加局部的腰椎前突，限制脊柱后伸及不稳定节段的运动范围，减轻椎管狭窄，恢复椎间隙高度及稳定性，最大限度地保留脊柱的运动功能，所以对相邻节段的运动不会有很大的影响，从而减少邻近节段退变。目前，临床应用较多的非融合技术主要包括棘突间内固定、椎弓根弹性固定、关节突关节置换术等，其中应用最为广泛是棘突间撑开系统。根据动力性固定物的设计、作用原理以及植入部位的不同,棘突间[24]撑开系统大致可分为以下3种类型：①棘突间分离装置，包括X-stop17 系统、Wallis系统等；②棘突间纽带装置，分为弹性纽带和环形系统(Loopsystem)；③经椎弓根钉纽带装置，包括Graf系统、Dynesys系统等。①棘突间分离装置X-stop该固定装置为钛合金材料，由三部分构成：椭圆形衬垫、组织扩张器以及两侧防止滑移的金属侧翼。其主要适用于因后柱结构（尤其是软组织退变肥厚）而引起的轻中度椎管狭窄，主要临床表现为腰腿痛及神经源性间歇性跛行。它比脊柱融合内固定术更加安全。X-stop具有手术创伤小的优势，只需将装置穿过棘间韧带置入腰椎棘突间即可，尽量靠近椎板后部，棘上韧带可防止器械后移。手术在局麻下即可进行，避免了全麻带来的诸多风险，术中几乎不需切除任何组织，不会带来神经损伤，具有创伤小、恢复快的优点，患者手术当天或第2天即可出院。尤其适用于基础疾病多而无法耐受传统脊柱融合内固定术的老年患者。X-stop可以分散脊椎间的应力，使脊椎处于轻度屈曲位，允许患者保留相对正常的体位，而不是处于过度的屈曲位。虽然装置并没与椎体骨质相连接，但是其衬垫[25]可在矢状面上限制脊柱的活动,维持脊柱稳定性。2008版《退行性腰椎管狭窄症诊断与治疗循证医学指南》将其列为介于保守治疗与融合内固定之间的有效治疗手段。对于轻中度椎管狭窄的患者，放置X-stop效优于保守治疗。[26]Kim等研究发现X-stop固定装置可明显增加腰椎管狭窄症患者的[27][28]椎间孔高度和面积，短期临床疗效满意。然而，亦有一些研究报道棘突间植入术与椎管减压术相比术后并发症较低，但再手术率却高达25%～29%。X-stop复发率高的原因很有可能与其自身设计缺陷有关，棘突下缘表面相对较平，而X-stop的中间撑开部分为圆柱形，在长期应力作用下可在棘突下表面形成切迹，从而降低撑开效果。因此，应仔细考虑棘突间植入术的适应证及手术风险，评估手术所带来的收益。18 Wallis系统该系统是1986年由Senegas等人设计的一种腰椎植入装置，该装置由钛金属制成的棘间垫和两条坚硬有弹性的涤纶带组成。棘间垫可限制相应节段的背伸，而涤纶带子不仅可以固定棘间垫，还可以限制该节段的屈曲运动。2001年研究者对该装置进行了改进,将钛金属的棘间垫用高分子材料PEEK代替，并且将弧形凹槽加以改进，使其更接近棘突的生理结构，这被称为第二代Wallis系统。PEEK材料更具有弹性，且生物力学性能更接近骨骼。整个植入装置在棘突间形成一个“漂浮”系统，与椎体间没有刚性连接，从而避免了松动的可能，而且可以增加失稳节段的稳定性。[29]Senegas等研究发现Wallis系统可有效限制小关节的过度活动，降低关节突及的椎间盘压力；且该系统不影响相邻节段的运动和椎间盘压力。这在一定程度上有助于延缓椎间盘退变的进程，甚至有可能促进其损伤的修复，进而缓解疼痛。②棘突间纽带装置棘突间纽带装置又叫作环形系统(Loopsystem)，该系统是一种张力带装置，由编织的聚乙烯索和锁定夹构成。聚乙烯索可以穿过棘突对腰椎起到固定作用，与金属材质的绳索相比，聚乙烯索的置入操作更为简易，且与骨组织的相容性更高，抗负荷能力更强。相关研究从疲劳张力、结构刚度、最大扭转负荷以及静态张力等方面数据分析，结果表明聚乙烯索的张力承受的能力和抗疲劳强度与钛缆相似。③经椎弓根钉纽带装置1992年Graf首先提出了Graf系统,是最早使用的非融合动态固定系统,该系统由直径为5～7mm的钛质椎弓根钉和连接于钉尾直径8mm的非弹性高分子聚乙烯带构成。该系统以腰椎小关节为支点，通过拉紧非弹性高分子聚乙烯带使固定节段稳定于完全后伸位，限制腰椎的过度前屈，重建脊柱稳定性。Graf等认为，脊柱退行性改变引起腰椎不稳与小关节异常的旋转活19 动产生疼痛的原因。Graf系统可以锁住关节突关节面，防止小关节间的异常旋转活动，但不限制腰椎正常范围内的屈伸活动，使椎间盘内的负荷重新分布，减轻椎间盘前方的负荷,从而起到缓解疼痛的效果。Grevitt等人对50例行Graf系统固定术的患者进行回顾性分析，结果发现其短期疗效与腰椎融合固定术相当。Gardner等人使用Graf系统治疗下腰痛患者31例，平均随访时间为7.4年,术后优良率为62%，这表明Graf系统可获得满意的远期疗效。但该系统以关节突关节为作用力的支点，这显著增加了腰椎小关节的负荷，加速其增生与退变，容易造成侧隐窝狭窄和神经根受压；而且也增加了后部纤维环的负荷，容易引起引起退变椎间盘疼痛。因此，Graf系统主要适用于腰椎关节突轻度增生及腰背肌有足够力量的年轻患者。Hadlow等对比分析了83例接受Graf系统和椎弓根螺钉固定融合术治疗的的下腰痛患者，发现行Graf系统内固定手术的患者术后1年的疗效较差，术后2年内二次手术率高。Dynesys系统又称为动态中和固定系统，由三部分组成：钛合金椎弓根螺钉、合成聚酯套管和聚对苯二甲酸乙二醇酯绳索。该系统在Graf系统基础之上增加了一个较硬的管状袖套，袖套可以代替小关节承受腰椎后伸位时的压力。该系统可恢复腰椎序列及稳定性，维持固定节段的正常运动，抑制其过度的屈伸活动，从而降低椎间盘内压力。由于管状袖套的撑开作用，Dynesys系统减轻了腰椎小关节负荷的同时，也失去了保持腰椎前突的作用；而且由于该系统承担的应力较大，临床上内固定物松动的发生率较高。e.微创椎管减压术传统的开放术式治疗腰椎管狭窄症创伤较大，术后并发症较多，因此，微创的治疗技术成为国内外广大学者努力的方向。随着微创显微外科技术的发展，脊柱内镜也越来越多的应用于临床。因其具有创伤小、并发少、术后疼痛轻、基本不影响脊柱稳定性等特点，越来越受到广大患者的青睐。20 随着腰椎手术技术以及手术器械的发展，先后诞生了侧路椎间盘镜、椎间孔镜、后路椎间盘镜、椎板间镜、二代椎间孔镜、纤维椎间孔镜等显微内镜系统。目前临床上常用于治疗腰椎管狭窄症的内镜下微创技术有后路椎间盘镜（microendoscopydiscectomy，MED）技术和经皮椎间孔镜（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy，PELD）技术。①后路椎间盘镜技术（microendoscopydiscectomy，MED）起初后路椎间盘镜并不用于治疗腰椎管狭窄症，因为镜下手术视野有限，无法做到对椎管各部位彻底减压，尤其是对增生的椎体后缘骨赘、关节突增生等骨性结构处理较为困难。随着操作者技术水平的提高以及手术器械的改进，后路椎间盘镜开始逐步应用于治疗椎管狭窄。通过调整工作通道角度，镜下可处理的范围显著增大，减压范围可达关节突关节内侧缘以及上下椎板间黄韧带附着处，因此通过后路椎间盘镜系统可以切除突出的椎间盘、增生内聚的关节突、肥厚的黄韧带以及增生的椎板，从而实现镜下对受累神经根从硬膜起始部至神经根管出口全长的彻底减[30]压。王宸等报道了，对于由关节突增生、黄韧带肥厚以及单纯腰椎间盘膨出或突出引起的腰椎管狭窄，采用后路椎间盘镜经椎板间入路对责任节段进行有限但精准的减压，手术疗效优良率高达92.7%。值得注意的是，虽然后路椎间盘镜下可以到达各个狭窄区域，并不意味着它可以对所有的椎管狭窄进行彻底减压，临床上应严格把握其手术适应症。②经皮椎间孔镜技术（percutaneousendoscopiclumbardiscectomy，PELD）PELD下腰椎管减压技术集中了经皮穿刺技术、辅助内镜技术和射频或激光技术三者的优势，被广泛用于治疗多种腰椎疾[31]病。临床应用最为广泛的PELD技术主要有两种：杨氏经椎间孔内镜脊柱系统（Yeungendoscopicspine，YESS）技术和经皮椎间孔内镜脊柱系统（transforaminalendoscopicspinesystem，TESSYS）技术。YESS配有一套直径大小不等的环钻，可以逐级扩大工作通道，行椎间孔扩大成形术之后对椎间盘内进行减压，从而间接对椎减压。基于YESS21 技术的工作原理及特点，该系统主要应用于部分椎间孔型椎管狭窄，而造成椎管狭窄的原因较为复杂，因此，YESS技术在腰椎管狭窄症的治疗中应用有限。与YESS技术相反，TESSYS是直接对椎管内进行减压。该技术经侧方椎间孔入路将工作通道置入椎管内，在镜下由外到内逐步摘除突出的髓核组织，解除神经根压迫。通过置入椎管内的工作通道，TESSYS技术可以在镜下扩大椎间孔、侧隐窝狭窄以及咬除增生肥厚的黄韧带，在一定[32][32]范围内对硬脊膜及神经根进行减压。周跃等采用PELD技术对L5/S1[33]神经根管狭窄症患者行椎间孔成形术，术后疗效满意。Knight等对114例伴有间隙性跛行的椎间孔狭窄患者，采用椎间孔镜技术对神经根进行减压，术后根性症状明显缓解，临床疗效满意。尽管如此，应用PELD技术治疗腰椎管狭窄症仍有诸多的禁忌证，对于完全性椎管狭窄、硬膜与周围组织严重粘连、术前椎间隙高度明显丢失以及合并突出的髓核组织钙化等情况，PELD技术很难做到彻底减压；至于经皮椎间孔镜技术是否可用于治疗腰椎不稳引起的椎管狭窄，学术[34][35]界依然存在较大争议；但是对于重度腰椎不稳或椎体滑脱的患者，普遍认为通过开放手术直接减压融合仍是目前最佳的治疗手段。随着微创器械的改进，手术医生技术水平的提高，椎间孔镜技术的适应症也将会越来越广泛，各种复杂类型的腰椎管狭窄症有可能通过微创技术实现彻底减压，而不再依赖传统开放手术。凭借微创优势脊柱内镜下手术有效避免了一些传统手术的常见并发症，如失血过多、伤口感染、医源性不稳等。但不可否认，微创内镜下手术存在自身特有的并发症，如术前定位错误、椎间隙感染、术中减压不彻底或术后再次突出、脑脊液漏、神经根及马尾神经损伤等。因此，应严格把握手术适应证，术中辨清解剖结构、彻底地止血、动作准确轻柔等对防止并发症的发生尤为重要。22 ⑷疗效及其影响因素对于腰椎管狭窄症的临床疗效，不同的治疗方法之间差异较大；就手术疗效而言，不同的术式之间也存在较大差异，综合国内外多数研究报道，腰椎管狭窄症术后4年的随访疗效满意率大约在62%～100%之间；临床上亦有诸多因素对手术疗效起到负面影响，如医源性腰椎不稳、减压不彻底、病程较长（＞33个月）、糖尿病、吸烟、肥胖等因素可降低手术疗效。随着医学的发展与进步，医学技术与治疗理念也日新月异，用于治疗腰椎管狭窄症的微创手段日渐丰富，脊柱动态非融合技术也快速发展。临床上面对腰椎管狭窄症患者日益提高的期望和要求，在治疗时要客观、全面地分析病情，将临床症状、体征及影像学表现综合考虑，同时结合临床医生的诊治经验和手术技术，为患者制定最有利于康复的治疗案，尽可能的获得满意的临床疗效。腰椎管狭窄症起病隐匿，进展缓慢，病程较长；部分患者在饱受病痛折磨中产生焦虑、抑郁等负性情绪，间接影响腰椎管狭窄症患者的临床疗效，甚至加重病情。随着现代“生物—心理—社会医学模式”的发[36]展，医务工作者越来越重视患者的心理因素在诊疗过程中的影响。本研究旨在观察腰椎管狭窄症患者在疾病发生发展过程中焦虑、抑郁的发情况，进一步研究腰椎管狭窄症与焦虑、抑郁的相关性,为临床诊治腰椎管狭窄症患者产生的心理问题提供参考，提高其生活质量。2资料与方法2.1诊断标准①腰椎管狭窄症诊断标准：采用国内行业公认的《脊柱外科学》中[3]腰椎管狭窄症的诊断标准：①主要症状为腰骶部疼痛及间歇性跛行，腰骶部疼痛常涉及两侧，站立、行走时加重，卧床、坐位时减轻，静止时检查多无阳性体征。②X线平片：侧位片上测量椎管矢状径14mm以下者示椎管狭窄，14～16mm者为相对狭窄；或椎弓根上切迹矢状径在3mm以23 下示侧隐窝狭窄。③CT及MRI可显示椎管及根管断面形态，明确硬膜囊受压情况。②焦虑、抑郁标准：使用Zung编制的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）对研究对象进行评估，其中各包括20个项目，所有项目得分相加的总分叫粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分得到标准分，根据中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，得分大于或等于50分即可诊断为焦虑；SDS标准总分为53分，得分大于或等于53分即可诊断为抑郁。2.2纳入标准：①经2名副主任以上医师诊断的腰椎管狭窄症患者，②有相关的临床症状或体征及影像学检查,③年龄≥40周岁，④自愿接受调查参与本研究者，所有参与者均签署知情同意书。2.3排除标准：①患有其他严重性躯体疾病者（如高血压、糖尿病、心脑血管疾病脏器衰竭、甲状腺疾病等），②合并脊柱的肿瘤、结核、外伤、感染、严重骨质疏松及手术者，③既往有精神病史或精神病倾向者，或有精神病家族史者，④存在智力障碍者，⑤有药物、酒精、毒品等依赖者。2.4剔除标准：①不能配合完成各项评分者，②不符合纳入标准而被误纳入者或符合排除标准中任一项者。2.5一般资料纳入2016年9月～2017年11月在广西中医药大学第一附属医院脊柱外科门诊及住院部确诊的腰椎管狭窄症患者共150例。其中，男性63例，女性87例；年龄40～73岁，平均（59.48±8.47）岁；病程1月～3年，平均（13.40±7.39）个月。2.6研究方法对所有纳入研究的患者进行SAS、SDS评分以及VAS疼痛评分、腰椎JOA评分，并根据SAS及SDS评分结果，将所有患者分为焦虑组、非焦虑组以及抑郁组、非抑郁组，分别比较两组间性别、年龄、病程、VAS疼痛评分、腰椎JOA评分，并比较腰椎JOA评分中主观症状、临床体征以及日常生活受限度3项评分；针对所有两组间存在显著差异24 的因素，进一步使用使用logistic回归性分析是否为焦虑、抑郁的危险因素。2.7临床资料收集由经过专门培训的临床医师向受试者发放并回收各评分表，向受试者讲解如何填写评分表，并要求患者根据自身近1周左右的情况如实填写，对于不识字的患者，则由护士协助完成。有问题或对某些条目不清者，调查者当面做出解释，但不得对患者暗示，需由患者独立做出选择。由脊柱外科医师采集受试者的性别、年龄、病程的长短等一般临床资料，并根据患者的真实情况完成腰椎JOA评分中的临床体征部分；在向患者详细说明腰椎JOA评分中的主观症状、日常生活受限度及VAS疼痛评分具体细节基础上，由患者独立完成相关部分评分。2.8统计方法采用SPSS24.0软件进行统计学分析，计量资料以（xs）2表示，采用样本均数t检验，计数资料采用χ检验，腰椎管狭窄症患者的焦虑、抑郁的影响因素相关性分析使用logistic回归性分析，设定检验水准α=0.05，其中双侧P＜0.05表示差异有统计学意义。2.9结果纳入的150例研究对象中有42例（28.00%）患者焦虑自评量表（SAS）评分大于50分，其中男性12例，女性30例。根据SAS评分结果，将所有受试者分为焦虑组与非焦虑组，两组间在性别、病程、VAS评分、JOA评分方面比较有显著差异（P＜0.05），两组在年龄方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。表1焦虑组与非焦虑组比较性别（例）组别年龄（岁）病程（月）VAS评分JOA评分男女焦虑组123055.50±9.319.43±4.187.43±1.409.57±2.68非焦虑组515761.03±7.7114.94±7.825.64±1.7311.94±4.192t（χ）4.3180.452-2.4933.4565.21725 P0.0380.5050.0160.0010.027注：经检验，两组间年龄、病程、VAS评分、JOA评分等计量数据均符合正态分布腰椎JOA评分包括四方面内容，即主观症状、临床体征、日常生活受限度（ADL）以及膀胱功能。本研究所纳入的患者中未发现膀胱功能异常者；两组间在JOA评分比较中存在显著差异，故进一步比较两组在JOA评分各主要内容方面的差异，结果显示，在主观症状比较中两组间差异有统计学意义（P＜0.05），而在比较临床体征及日常生活受限度时，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。表2两组间JOA各评分项目比较组别主观症状临床体征日常生活受限度焦虑组2.79±0.984.36±1.286.64±3.05非焦虑组4.69±1.804.75±1.186.53±2.38t4.3210.0240.677P0.0430.8780.415多因素Logistics回归分析结果显示性别、病程、VAS评分、JOA评分中主观症状为焦虑的独立危险因素（P＜0.05），见表3。表3腰椎管狭窄症患者合并焦虑的多因素Logistics回归分析危险因素β值OR值P值95%CI性别-0.8050.4470.0400.207～0.964病程0.1550.7230.0431.005～1.356VAS评分-0.6730.5100.0090.307～0.847JOA评分0.1721.1880.1220.955～1.478主观症状0.7972.2180.0041.297～3.79426 所纳入150例研究对象中有31例（20.67%）患者抑郁自评量表（SDS）评分大于53分，其中男性19例，女性12例。根据SDS评分结果，将所有受试者分为抑郁组与非抑郁组，两组间比较性别、病程、JOA评分存在显著差异（P＜0.05），两组在年龄及VAS评分方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。表4抑郁组与非抑郁组比较性别（例）组别年龄（岁）病程（月）VAS评分JOA评分男女抑郁组191257.50±8.5119.21±8.126.50±2.109.214±2.49非抑郁组447560.25±8.4511.14±4.806.00±1.7012.08±4.142t（χ）5.9690.1764.7371.8265.729P0.0150.6770.0340.1830.021注：经检验，两组间年龄、病程、VAS评分、JOA评分等计量数据均符合正态分布两组间进一步比较在JOA评分各主要内容方面的差异，结果显示，在日常生活受限度比较中两组间差异有统计学意义（P＜0.05），而在比较主观症状及临床体征及时，两组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。表5两组间JOA各评分项目比较组别主观症状体征日常生活受限度抑郁组4.21±2.124.50±1.094.86±1.29非抑郁组4.14±1.734.69±1.267.22±2.32t0.6930.6895.106P0.4090.4110.02827 多因素Logistics回归分析结果显示性别、病程、JOA评分及日常生活受限度均为焦虑的独立危险因素（P＜0.05），见表6。表6腰椎管狭窄症患者合并抑郁的多因素Logistics回归分析危险因素β值OR值P值95%CI性别0.9572.6040.0211.156～5.865病程-0.1690.8440.0110.741～0.963JOA评分0.2521.2870.0371.016～1.631日常生活受限度0.6601.9350.0051.227～3.0543讨论3.1焦虑、抑郁的流行病学特点多项流行病学调查研究表明，在我国正常人群中焦虑障碍在的发病率在16.8%～27.2%之间，抑郁障碍的发病率约为14.81%；而患有慢性疼痛患者与正常人群相比，焦虑障碍和抑郁障碍的发生率均明显增高，分[37][38]别在23.08～57.25%和21.9%～55.13%范围之内。国外一些研究报道的数据与我国有所差别，患有慢性疼痛的患者并发焦虑障碍的发生率为10.6%～57.4%，而该类患者并发抑郁障碍的发生率大约为17.9%～[39][40]92.4%。慢性腰腿痛以及不同程度的活动受限是腰椎管狭窄症的主要临床表现，这不可避免地会引起个体的情绪反应，大量负性情绪与疼痛相伴而生，其中焦虑障碍和抑郁障碍最为常见。焦虑障碍、抑郁障碍是个体应对各种不良因素刺激的普遍反应，当个体的身体功能或生活质量受到严重受损时就有可能诱发焦虑或抑郁，这也是腰椎管狭窄症常常伴发焦虑、抑郁的基础。反之，焦虑、抑郁也可能是导致疼痛的重要因素，该类者对疼痛更加敏感，从而导致其疼痛水平上升。28 3.2焦虑症的定义及病因机制焦虑症（Anxiety）又称为焦虑性神经症、焦虑障碍等，是神经症这一大类疾病中最常见的一种，该病以焦虑、紧张、惊恐不安等焦虑情绪的发作性或持续性发作为主要临床表现，并常伴有植物神经功能失调，如心悸、手抖、出汗、尿频等，及肌肉紧张等运动性不安等症状。祖国传统医学关于本病的记载始于《黄帝内经》，属中医学之“惊悸”“怔忡”“百合病”“卑惵”等疾病范畴；病位在脑，与各脏腑均有关系。起病多由于思虑过度、情志不遂、气机不畅而致肝气郁结、扰及心神，最终出现惊悸、怔忡、恐惧、怵惕思虑、烦躁易怒、夜寐不安诸症。现代医学认为焦虑症是遗传因素和环境因素共同作用的产物，疾病的发生与个体生物学特征及社会心理因素有着密切关系。目前学术界对于焦虑症的发病机制尚未形成定论，在生化机制方面大多数学者比较认可的主要有两种，即神经递质假说和神经内分泌功能紊乱假说。3.2.1神经递质假说①中枢GABA受体中枢GABA受体主要包括三种亚型，即GABAA、GABAB和GABAC受体；其中，GABAA受体含有与GABA结合位点和苯二氮䓬结合位点两个重要的结合位点，因而是最为重要的一个亚型。苯二氮䓬主要通过与中枢神经系统中的GABAA受体结合，具有显著的抗焦虑、惊厥作用。安定类及巴比类可以延长通道开启时间、加强开启氯频道频率，[41]因此也具有抗焦虑的作用。②TSPOTSPO是一种外周型苯二氮䓬类受体，它是一种相对分子量为18000的转运蛋白配体。TSPO主要包含三个亚单位：腺嘌吟核苷酸载体、电压依赖的离子通道和PK11195。TSPO可调节胆固醇在线粒体膜上的转运速率；进入线粒体内膜内后，胆固醇经过复杂的转变后生一系列的神经类固醇，这些神经类固醇可以调节GABAA受体的行为，表现出明显的抗焦虑作用。29 目前，临床上常用的苯并咪唑化合物、苯并呋喃类化合物、吡咯苯并氧氯䓬类化合物等都属于PBR专一性配体，这些配体可与PBR结合发挥调节类固醇释放的作用，并最终达到缓解焦虑的效果。③5-羟色胺（5-HT）5-HT是一类结构复杂的受体，其主要由3个细胞外环、3个胞浆环和7个跨膜区段构成。目前已发现的有7种5-羟色胺亚型；其中，5-HT3、5-HT2C、5-HT2B、5-HT1B以及5-HT1A受体都是介导焦虑的重要受体。④神经肽Y(NPY)NPY是一种由36个氨基酸构成的胰多肽，是一类复杂的受体，目前已发现的至少有7种亚型。NPY主要分布于杏仁核中，主要发挥神经内分泌和神经调质的作用，其可能是通过G蛋白偶联受体激活K+电流从而介导GABA突出前抑制或是内在神经元的NPY的释放，而发挥抗焦虑作用的。NPY通过Y1受体发挥抗焦虑的作用，通过Y2受体发挥致焦虑的作用，Y4受体也参与了Y2受体致焦虑的过程。3.2.2神经内分泌功能絮乱假说①下丘脑-垂体-甲状腺轴下丘脑-垂体-甲状腺轴，又叫作HPT轴。相关研究表明，焦虑症患者在HPT轴上会产生3方面的变化：（1）促甲状腺激素发生变化，（2）促甲状腺激素在脑脊液中浓度发生改变；（3）抗甲状腺抗体的浓度显著升高。与正常人相比，高度焦虑状态患者的游离T3、T4均明显减少，这会正反馈调节垂体前叶分泌更多的促甲状腺激素，并加速释放甲状腺激素，进而将血液中的甲状腺激素浓度维持在正常范围。②下丘脑-垂体-肾上腺素轴下丘脑-垂体-肾上腺素轴，又叫作HPA轴。基础研究表明，焦虑症患者的HPA轴会产生3方面的变化：（1）脑垂体、肾上腺均增大；（2）肾上腺皮质激素发生变化（3）促肾上腺皮质激素释放因子在脑脊液中的浓度发生改变。相关研究结果显示同时患有焦虑和抑郁患者的HPA轴比仅患有抑郁症患者的HPA轴更加活跃，充分说明焦虑能够在很大程度上增强HPA轴的活性。30 ③下丘脑-垂体-生长激素轴下丘脑-垂体-生长激素轴，又称为HPS轴，或HPGH轴。虽然国内外报道中对于HPS轴异常情况的研究报道较少，但有学者对正常人与焦虑症患者在生长激素的释放变化方面进行测定，结果发现焦虑症患者体内的生长激素迅速下降，说明焦虑与HPS轴具有一定的相关性。通过以上综述可以看出，焦虑症主要是一种身体基因的变化，患病原因及病理机制较为复杂，且这种心理状态的产生直接与心理应激反应有关。单就任一假说而言，都无法解释焦虑相关的发病特点。目前，临床上用于治疗焦虑症的药物大都通过不同的作用靶点来发挥抗焦虑的效应，但是这些药物起效时间以及疗效不尽相同，且多具有较多的不良反应。3.3抑郁症的定义及病因机制抑郁症（Depression）又称抑郁障碍，是一种以显著而持久的心境低落为主要临床特征的情感障碍疾病，是精神疾病中最常见的一种。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲哭的焦虑和运动绝望，自卑抑郁，甚至悲观厌世，甚至有自杀企图或行[42]为。抑郁症属中医之“郁证”“脏躁”“百合病”“梅核气”等范畴，病位在脑，与心肝脾脏腑功能失常关系密切。本病起病多因肝气不舒，郁而生痰，内扰心神。医学界普遍认为是遗传、心理、社会环境等多种因素的共同作用导致了抑郁症的发病；近年来国内外广大学者虽然为揭示抑郁症的发病机制做了许多努力，但因其病因机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌等多个系统，仅着眼于单一方面的研究很难对抑郁症的所有现象进行全面合理的解释。所以，对于抑郁症的发病机制至今仍停留在假说阶段。3.3.1单胺类假说在20世纪，相关研究通过对早期大脑单胺能系统功能减弱的临床观31 察，提出了“单胺类假说”，该假说认为抑郁症是由于大脑组织内中枢和外周去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）等单胺类神经递质下降或缺乏所致。这一假说的提出对解释抑郁的生化机制及治疗药物的研发有着重大贡献，并据此建立了目前对抑郁症治疗的根基；目前大部分治疗抑郁症的药物都以去甲肾上腺素或5-羟色胺为靶点，通过抑制单胺类神经递质的降解和再摄取，进而增加突触间隙单胺类神经递质的水平及利用率来发挥治疗抑郁症的作用。但是，目前仍缺乏单胺能系统的功能减弱导致抑郁发病的直接证据。3.3.2受体假说受体假说认为抑郁症的发病与脑中NE或5-HT受体敏感性增高有关，尤其与5-HT受体功能改变关系密切。受体假说的提出，解释了抗抑郁药起效缓慢而对神经递质发挥作用快的矛盾现象；相关研究表明部分抗抑郁药物可以下调肾上腺素受体和5-HT受体的敏感性，且随着给药时间的延长和临床症状症状的改善，NE和5-HT的水平逐渐升高。神经递质需要与受体结合才能发挥作用，NE和5-HT受体在抑郁症的发病和治疗中均发挥着重要作用。其中，5-HT1A和5-HT2A受体功能的不平衡与抑郁症的发生密切相关。因此，神经递质或受体功能失调，均有可能导致抑郁症的发生。3.3.3多巴胺(dopamine，DA)及其受体学说该学说由1975年Ｒandrup等首先提出，他们在研究中发现DA的前体L-DOPA可以改善部分单相抑郁患者的抑郁状态。DA与相应的膜受体结合，具有调控不同类型基因转录和翻译的作用，从而对神经元的生长、[43]分化和生存产生影响。因此，他们认为DA可能参与抑郁症的发生。DA受体属于G蛋白受体，目前已经发现的DA受体有5种亚型，依次为DAD1、DAD2、DAD3、DAD4和DAD5。其中，DAD2受体激动剂(喹吡啰)抗抑郁作用最强。3.3.4乙酰胆碱(acetylcholine，Ach)能学说32 该学说于1972年由Janowsky等首次提出，他们认为乙酰胆碱能兴奋神经元，而肾上腺素能使神经元功能低下，并认为抑郁症的发生与两者平衡失调有关。中枢神经内乙酰胆碱能神经元过度亢奋，就可能导致抑郁。3.3.5神经内分泌机制①下丘脑-垂体-肾上腺素轴(HPA)亢进学说相关研究发现抑郁症患者不仅血浆中皮质醇水平升高，而且分泌的昼夜节律也发生了改变，这说明HPA轴的功能障碍与抑郁的产生有关。抑郁症患者大脑皮层感受到刺激后，将信号传递到下丘脑，下丘脑反馈性的升高血清中糖皮质激素水平；这可导致海马应激损伤。因此，大脑边缘系统与下丘脑之间神经信息传递障碍与抑郁症的发病有着密切联系。②下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)功能减退假说Whybrow等于1981年首次提出该假说，他们通过研究发现：抑郁症患者血浆中甲状腺激素(T3、T4)水平显著降低，这可降低发生抑郁症的阈值，这使得抑郁症患者更容易发病，因此他们认为抑郁症的发病与HPT轴功能减退有关。3.3.6海马神经元再生障碍假说该假说认为抑郁症的发生与神经可塑性失调密切相关；是近年来抑郁症病因学研究中一项突破性的进展。在一定条件下，中枢神经系统的结构和功能可以形成一些特殊性或有异于正常模式的能力，说明中枢神经系统的形态结构和功能活动具有可修饰性，这称为神经可塑性。抑郁症患者的神经可塑性常常遭到破坏，具体表现为海马神经元、神经胶质细胞损伤变化与神经元内信号转导通路发生障碍。海马是中枢神经系统重要的边缘结构之一，主要参与应激的神经内分泌和情绪调节。海马对应激反应特别敏感且易损伤，促使抑郁症患者受损的脑神经元再生，有望成为抑郁症的治疗研究的重要方向。33 综上所述，抑郁症病因仍不清楚，具体发病机制仍然存在很大争议，而每种假设均不能完全解释抑郁症的发病特点及临床治疗效果。在对于焦虑障碍和抑郁障碍的各种假说中，不乏相同的发病机制或重要物质，这有可能是焦虑和抑郁共患的基础。对于抑郁症的治疗，应兼顾各学说的合理之处，从多个靶标着手研究。3.4腰椎管狭窄症与焦虑、抑郁的相关性本研究结果表明，在腰椎管狭窄症患病人群中患有焦虑的患者中女性居多，且与未患焦虑的患者相比病程较短，VAS评分更高，JOA评分更低，主观症状更明显。国外学者在关于焦虑的研究中发现性别是重要的[44]影响因素之一，Demir等的研究结果显示女性患病率远远高于男性，本研究结果与之一致。女性的心理具有细腻、敏感等特征，更容易受到外界不良刺激的影响，而产生不安和焦虑等情绪。伴有焦虑的腰椎管狭窄症患者的病程明显短于无焦虑的患者，即焦虑情绪往往产生于患病初、中期，这与国内外多数文献报道结论不一致。考虑其原因可能是，患者从可以正常生活和工作的状态沦为日常生活明显受限的状态，甚至需要家人的照顾，此过程患者的心理落差较大，容易产生焦虑情绪。国内外[45][46]学者普遍认为疼痛是焦虑情绪产生的重要因素，本研究结果表明合并焦虑的患者的疼痛程度要明显高于无焦虑的患者，进一步回归分析显示疼痛是产生焦虑情绪的危险因素。我们观察到焦虑患者的腰椎JOA评分明显低于无焦虑患者，进一步分析JOA评分表各主要项目，差异主要存在于主观症状方面，焦虑患者的主观症状更为严重，而临床体征与日常生活受限度方面则无明显差异；而腰椎管狭窄症患者的主观症状主要为腰腿痛，这与VAS评分结果相一致。本研究发现腰椎管狭窄症患者中男性患者抑郁的患病率明显高于女[47]性，这与国外某些研究结果不同，这可能与不同的民族文化有关，中国男性受中国传统文化的影响，往往隐藏内心的真实情绪，不良情绪得不到发泄，蓄积日久则容易导致抑郁；而女性可以通过哭诉、吵闹等多34 种途径表达自己的情感。此外，患有抑郁的患者比非抑郁患者病程更长、[48]日常生活受限更严重，这与国内外大多数研究结果相同。原因可能是该年龄段的男性往往肩负着家庭和事业的双重重担，一旦患病，将对整个家庭带来很大影响，他们会认为是自己拖累了全家，很容易产生情绪低落、抑郁等负性情绪。综上，焦虑和抑郁是腰椎管狭窄症患者疾病过程中产生的两种常见的负性情绪，各自有着与腰椎管狭窄症相关的危险因素，大多数学者普遍认为是腰椎管狭窄症相关的症状、体征等导致患者产生了焦虑、抑郁等，本研究也证实了这一观点。至于腰椎管狭窄症相关的各因素分别通过何种途径作用于机体对患者的心理产生影响，仍需进一步的研究；从临床角度分析，导致腰椎管狭窄症患者产生焦虑、抑郁的原因可能有如下几个方面，且一个患者往往可能存在一种或几种不同情况：①惧怕疼痛：尤其是慢性腰腿痛更容易导致心理性疼痛增加。②惧怕瘫痪：随着病情不断加重，担心最终会瘫痪在床；或医生告知其需要手术治疗时,又担心手术失败导致瘫痪，这种惧怕瘫痪的心理很难消除。③惧怕患的是不治之症：多数患者不能坚持科学的治疗，而是四处求医，导致病情迁延反复，加之对腰椎管狭窄症的认识不够充分，很多患者担心自己得的是不治之症，从而产生严重的心理障碍。④得不到家人的理解：由于腰椎管狭窄症的外在症状时轻时重,多为自我感知的主观症状，所以患者家属及亲人往往认为患者并没有什么大病，患者得不到亲人及家属的理解。⑤经济负担过重：对于本来就不富裕的家庭，长时间的治疗费是一笔不小的支出；如果发展到需要手术治疗的地步，高昂的手术费更会给整个家庭带来严重的经济负担,有些患者甚至会放弃治疗，丧失信心，情绪低落。35 ⑥家庭、事业负担过重：调查发现患腰椎管狭窄症的多为中年人群，该年龄段的患者往往肩负着家庭和事业的双重重担，一旦患病，将对整个家庭带来很大影响，他们会认为自己成了全家的负担，很容易产生情绪低落、悲观等负性情绪。中医认为痛则不通，不通则痛；气、血、津液的运行不畅均可导致疼痛,而疼痛又可引起气机的失常，影响气、血、津液的运行，形成一个恶性循环，最终可能会出现情绪方面的改变。疼痛与情绪的关系在中医方面主要表现为心与肝的关系：心主血，心藏神；肝藏血，主疏泄。心血充足，肝藏血与疏泄的功能正常，则气血调畅，心神得养，神就能发挥正常的生理功能，对外界刺激能做出正常的反应；反之，心血不足，或者肝藏血与疏泄的功能失常，则气血不和，心神失养，心神就不能发挥其正常的生理功能，在情绪方面主要表现为或癫，或狂，或呆等，即现代医学所说的焦虑、抑郁等。反过来，情志活动的异常也常常导致气机的失调，如怒则气上，恐则气下，思则气结，悲则气消等，但所有的不良情绪都容易引起不同程度的气滞，影响气、血、津液的运行，进而引起不同程度的疼痛。目前，广大学者对疼痛与抑郁、焦虑之间有着复杂关联性的观点持认同态度，但在对于疼痛与焦虑、抑郁之间究竟是何种关系的探寻上，目前仍存在诸多争论。3.5现存的问题与展望本研究亦存在这诸多不足之处，如样本数量有限、观察指标较少等，所得结论难免存在偏差；笔者希望将来能开展多中心、大样本的临床对照实验来进一步研究腰椎管狭窄症与焦虑、抑郁的相关性及其生理病理机制。36 结论腰椎管狭窄症是导致我国中老年人群腰腿痛的常见疾病之一，好发于50岁以上的人群，且发病率呈上升趋势，严重影响着患病人群的生活质量。本病以长期腰腿部疼痛或下肢麻木乏力为主要临床表现，给患者多造成不同程度的日常生活受限，以致在疾病的发展过程中部分患者会产生一些不良情绪，其中，焦虑、抑郁障碍较为多见。并且，慢性腰腿痛与焦虑、抑郁相互影响，互为因果，形成一系列恶性循环。本研究中，焦虑障碍的发生率为28.00%，抑郁障碍的发生率为20.67%，焦虑和抑郁同时患病率12.00%，且二者存在显著的线性相关。研究发现，焦虑障碍的危险因素为性别、病程、VAS、JOA评分及主观症状；与非焦虑患者相比，焦虑患者中女性多于男性，且病程较短，VAS评分更高，JOA评分更低，主观症状更明显；这提示临床医生在诊治病程较短、腰腿痛症状较重的女性腰椎管狭窄症患者时，应考虑其可能并发焦虑障碍。抑郁障碍的危险因素为性别、病程、JOA评分及日常生活受限度；其中抑郁患者中男性较多，病程更长，日常生活受限更严重，这提示我们临床上应警惕长时间患病且日常生活明显受限的男性腰椎管狭窄症患者，他们更容易发生抑郁障碍。37 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附录附录1焦虑自评量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C、D下划“√”，每题限选一个答案。姓名性别：□男□女自评题目：答案：A没有或很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。1.我觉得比平时容易紧张或着急ABCD2.我无缘无故在感到害怕ABCD3.我容易心里烦乱或感到惊恐ABCD4.我觉得我可能将要发疯ABCD*5.我觉得一切都很好ABCD6.我手脚发抖打颤ABCD7.我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼ABCD8.我觉得容易衰弱和疲乏ABCD*9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着ABCD10.我觉得心跳得很快ABCD11.我因为一阵阵头晕而苦恼ABCD12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的ABCD*13.我吸气呼气都感到很容易ABCD14.我的手脚麻木和刺痛ABCD15.我因为胃痛和消化不良而苦恼ABCD16.我常常要小便ABCD*17.我的手脚常常是干燥温暖的ABCD18.我脸红发热ABCD*19.我容易入睡并且一夜睡得很好ABCD20.我作恶梦ABCD43 附录2抑郁自评量表(SDS)本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C、D下划“√”，每题限选一个答案。姓名性别：□男□女自评题目：答案：A没有或很少时间；B小部分时间；C相当多时间；D绝大部分或全部时间。1.我觉得闷闷不乐,情绪低沉ABCD*2.我觉得一天之中早晨最好ABCD3.我一阵阵哭出来或想哭ABCD4.我晚上睡眠不好ABCD*5.我吃得跟平常一样多ABCD*6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快ABCD7.我发觉我的体重在下降ABCD8.我有便秘的苦恼ABCD9.我心跳比平时快ABCD10.我无缘无故地感到疲乏ABCD*11.我的头脑跟平常一样清楚ABCD*12.我觉得经常做的事情并没困难ABCD13.我觉得不安而平静不下来ABCD*14.我对将来抱有希望ABCD15.我比平常容易生气激动ABCD*16.我觉得作出决定是容易的ABCD44 *17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我ABCD*18.我的生活过得很有意思ABCD19.我认为如果我死了别人会生活得更好些ABCD*20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣ABCD附录3腰椎JOA评分主观症状（9分）临床体征（9分）日常生活受限度（ADL）（14分）膀胱功能（‐6‐0分）下腰背腿疼兼/步态直腿抬高感觉障运动障碍平卧正常（2分）举重正常（2分）正常痛或麻刺痛试验（包碍翻身轻度受限（1物轻度受限（1（0分）括加强实分）分）验）明显受限（0明显受限（0分）分）无任何无任何疼正常（3分）正常无正常，肌站立正常（2分）行走正常（2分）轻度受疼痛痛（2分）（2分）力5级大约1轻度受限（1轻度受限（1限（3分）（3分）（2分）小时分）分）（‐3分）明显受限（0明显受限（0分）分）偶尔轻偶尔轻微即使感觉肌30‐70°轻度障轻度无洗漱正常（2分）明显受微疼痛疼痛肉无力，也可（1分）碍力，肌力轻度受限（1限（尿储（2分）（2分）步行超过500（1分）4级分）留、尿失米（2分）（1分）明显受限（0禁）（‐6分）分）频发轻频发轻微步行＜500＜30°明显障明显无前屈正常（2分）微疼痛疼痛或偶米，即出现腿（0分）碍力，肌力轻度受限（1或偶发发严重疼疼，刺痛，无（0分）0‐3级分）严重疼痛（1分）力（1分）（0分）明显受限（0痛（1分）分）频发或频发或持步行＜100坐位正常（2分）持续严续严重疼米，即出现腿轻度受限（1重疼痛痛疼，刺痛，无分）（0分）（0分）力（0分）明显受限（0分）得分:得分:得分:得分:得分:得分:得分:得分:得分:说明：满分29分，差：＜10分；中度：10～15分；良好：16～24分；45 优：25～29分；分数越低表明功能障碍越明显。附录4视觉模拟量表(VAS)：长10cm，定某一点得1～10中的某一分无痛+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+极痛010评分最高为10分，最低0分，分数越高表明疼痛越明显。0cm：0分，无痛，无任何疼痛感觉；1～3cm：1～3分，轻度疼痛，不影响工作和生活；4～6cm：4～6分，中度疼痛，影响工作，不影响生活；7～10cm：7～10分，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。46 缩略词表英文缩写英文全称中文全称LSSLumbarSpinalStenosis腰椎管狭窄症JOAJapaneseOrthopaedicAssociationScoresJOA评分VASVisualAnalogueScoreVAS评分SASSelf-RatingAnxietyScale焦虑自评量表SDSSelf-RatingDepressionScale抑郁自评量表CTComputedTomography电子计算机断层扫描MRIMagneticResonanceImaging核磁共振成像47 综述腰椎管狭窄症与焦虑抑郁的相关性摘要：目前我国社会已进入人口老龄化阶段，腰椎管狭窄症在中老年人群中的发病率呈上升趋势，严重影响着患病人群的生活质量。随着传统的“生物—医学”模式已逐渐被现代的“生物—心理—社会医学模式”所代替，医务工作者越来越重视患者的心理因素在诊疗过程中的影响。腰椎管狭窄症以长期腰骶部疼痛及间歇性跛行为主要症状，患者多有不同程度的日常生活受限，由此引发的焦虑、抑郁等负性情绪，已逐渐引起广大医学工作者的重视；本文谨针对腰椎管狭窄症患者疾病过程中产生的焦虑、抑郁障碍做综述讨论。关键词：腰椎管狭窄症；负性情绪；焦虑；抑郁；相关性腰椎管狭窄症（lumberspinalstenosis,LSS）是脊柱外科的常见疾病之一，也是中老年人群中腰腿痛的主要原因。统计资料表明，在我国50岁以上的人群中腰椎管狭窄症的发病率为1.7%～8%，男性高于女性，[1]严重影响着患病人群的生活质量。1936年Towne等首次对2例腰椎管狭窄症患者进行了描述，荷兰医生HenkVerbiest于1954年首次提出这一概念，称之为“椎管狭窄”，认为其症状是由腰椎关节突增生压迫椎管内组织所导致，并首先对其引起的双下肢神经根性疼痛、小腿感觉障碍与肌力减退、神经间歇性跛行进行描述,使人们对椎管狭窄有了真正意[2]义上的认识。随着国内外学者对本病的临床特点以及病理特征方面研究的不断深入，人们对腰椎管狭窄症有了更加深刻入的认识。目前腰椎管狭窄症的现代定义通常是腰椎中央管、神经根管、侧隐窝或椎间孔由于骨性或纤48 维性结构异常增生，导致不同范围管腔内径狭窄，从而导致神经血管结[3]构受压引发相应的临床症状。椎管变得狭窄是一个缓慢、渐进的过程，Kirkaldy-Willis认为椎间盘的退变引起最初的相对不稳和小关节突关节的高度活动，小关节压力升高、椎间隙狭窄及伸展角度的增加可导致小关节（尤其是上关节突）的肥大。随着关节破坏的进展、关节突肥大等，脊柱节段变得强直。黄韧带的钙化、肥厚也可导致椎管狭窄，最终解剖上表现为椎管容积减少[4][5]和神经卡压。因此，腰椎管狭窄症的诊断不仅需要根据详细的病史、典型的临床症状和体征，也要结合影像学检查。由于腰椎管狭窄症患者的体征多不典型，所以最具诊断价值的临床症状为神经源性间歇性跛行。所谓间歇性跛行，有两方面含义：第一，跛行是由下肢一些特征性不适感所引发，即行走一定距离后下肢出现酸、麻、胀或疼痛，如同灌铅，而行走乏力，出现跛行，不得不停下来休息。第二，跛行有其特征性的缓解方式和发作规律，即坐下或蹲下休息（腰椎屈曲）后，症状会逐渐缓解，又可以继续行走，但行走一定距离后跛行再次出现，如此反复。临床上，患者病情轻重的不同，跛行的距离也不尽相同。一般而言，患病初期，病情较轻，跛行的距离较长；而患病已久，病情较重，行走[6][7]较短的距离则出现跛行。此外，影像学检查在腰椎管狭窄症的诊断中具有重要价值。X线X线片所示的某些征象对椎管狭窄有提示作用，比如腰椎侧位片上可见椎弓根缩短、正位片所见的椎弓根间距的狭窄、韧带钙化、椎间孔狭窄和后侧关节突肥大等，动力位的X线检查还可以确认脊柱是否存在不稳，但X线不能直接证实椎管狭窄。CT扫描CT扫描对腰椎管狭窄症的诊断有重要价值，具有很高的优越性。在CT图像上面可以直接测量椎管各径线的长度及横断面积，这些对诊断椎管狭窄具有重要的参考意义。CT扫描对于突出或膨出的椎间49 盘、增生肥厚的黄韧带、钙化或骨化的后纵韧带都具有很高的分辨能力，还能清楚地显示椎体及小关节突的骨质增生，以及马尾与神经根受压的部位。此外，螺旋CT可以对脊柱进行三维重建，从空间立体的角度清晰显示椎管的形态特征、脊神经根受压、椎管狭窄的原因与位置。与MRI[8]相比，CT更能清晰显示椎体骨质增生、骨性狭窄或者韧带钙化等。核磁共振成像（MRI）MRI检查可以从水平位、矢状位、冠状位的多个面对腰椎进行扫描，从而清晰地显示椎管及相邻组织的解剖关系。MRI图像分为T1WI和T2WI加权像，不同的组织在两种加权图像上显示不同的信号强度，因此，MRI可以直接显示脊髓及神经根与周围组织的空间关系。此外，马尾神经冗余、马尾神经沉降征阳性等都是椎管狭窄的间接征象，且近年来部分学者将其作为手术指征。正常椎间盘与退变的椎间盘在MRI图像上表现为不同强度的信号，这对于椎间盘退变所致腰椎管狭窄有一定的诊断价值。根据椎管内组织结构的不同、信号强弱，可以判断椎管狭窄的部位及范围，确定椎管狭窄的类型，对治疗及术式的选择具有指导意义。MRI作为一种无创性、有用性的检查手段，逐渐成为诊断腰椎管狭窄症的首选。但其费用较高，且影像学改变与临床症[9][10]状的发生率的相关性不高。综上，腰椎管狭窄症在影像学诊断上，普通X线检查对软组织显示较差；而CT和MRI具有多方位成像和分辨率高的优点。值得注意的是，MRI在显示骨质增生、椎小关节退变、韧带钙化上不及CT，难以显示骨质病变。根据狭窄部位的不同，椎管狭窄可分为不同类型，其临床症状也不相同。单纯中央型椎管狭窄主要表现为间歇性跛行，即患者在站立或行走数百米甚至几十米之后，就会出现一侧或双侧腰酸、腿痛、麻木、沉重感、乏力等感觉，以致不能正常行走出现跛行。由于腰椎前屈位的椎管面积较后伸位增大，可减少神经血管组织受到的压迫而缓解症状，患者50 更愿意休息或坐位或弯腰，而不愿直腰、挺胸站立，这种现象被称为“姿势性跛行”。单纯的侧隐窝狭窄会导致特定的神经根受压，因此间歇性跛行较为少见，主要表现为受压迫神经根分布区的感觉、肌力、腱反射的异常。如果马尾神经受到压迫就会出现会阴区的麻木、异常感觉或针刺样感觉，甚至出现排尿、排便障碍及性功能障碍。临床研究发现，有95%的腰椎管狭窄症患者患者表现为腰背痛，91%的表现为坐骨神经痛，70%的患者表现为腿部感觉障碍，33%的患者出现肌力减退，12%的患者出现小便障碍祖国医学对腰椎管狭窄症的认识，可追溯至先秦时期；首载于《黄帝内经》，属中医之“腰腿痛”“腰胯痛”“痹症”等范畴。中医认为腰痛缘由肾精亏虚、寒湿外邪、外伤瘀血、脏腑经络病变和情志内伤；后世医家对其认识更趋完善，近现代认为气血、经络与脏腑功能失调和[11]腰痛密切相关，相互影响。中医认为痛则不通，不通则痛；气、血、津液的运行不畅均可导致疼痛,而疼痛又可引起气机的失常，影响气、血、津液的运行，形成一个恶性循环，最终可能会出现情绪方面的改变。疼痛与情绪的关系在中医方面主要表现为心与肝的关系：心主血，心藏神；肝藏血，主疏泄。心血充足，肝藏血与疏泄的功能正常，则气血调畅，心神得养，神就能发挥正常的生理功能，对外界刺激能做出正常的反应；反之，心血不足，或者肝藏血与疏泄的功能失常，则气血不和，心神失养，心神就不能发挥其正常的生理功能，在情绪方面主要表现为或癫，或狂，或呆等，即现代医学所说的焦虑、抑郁等。反过来，情志活动的异常也常常导致气机的失调，如怒则气上，恐则气下，思则气结，悲则气消等，但所有的不良情绪都容易引起不同程度的气滞，影响气、血、津液的运行，进而[12]引起不同程度的疼痛。腰椎管狭窄症病程缓慢，呈进行性加重。长期的腰腿痛、感觉障碍51 以及不同程度的日常生活受限会对患者的心理健康产生影响。有研究报道饱受慢性疼痛的患者往往会产生焦虑、抑郁等负性情绪，而临床中焦虑、抑郁的患者诉躯体疼痛症状的情况也并不少见。慢性疼痛与焦虑、[13]抑郁相互影响，互为因果，形成一系列恶性循环。国内外相关文献报道，在慢性疼痛患者中焦虑的发生率大约在24.4%～57.4%，抑郁的发生率为17.8%～92.4%。其中，不同研究结果之[14-18]间差异较大的原因可能是采用不同的研究工具或研究不同人群。焦虑的概念焦虑症（Anxiety）又称为焦虑性神经症、焦虑障碍等，是人们对环境中一些即将来临的，可能会造成危险和灾祸、或者需要做出重大努力的情况进行适应时，而出现的以焦虑、紧张、惊恐不安等焦虑情绪的发作性或持续性发作的症状。焦虑是一种情绪状态,是心理应激最常见的反应,并常伴有植物神经功能失调，如心悸、手抖、出汗、尿[19]频等，及肌肉紧张等运动性不安等症状。抑郁的概念抑郁症（Depression）又称抑郁障碍，是一种以显著而持久的心境低落为主要临床特征的情感障碍疾病，是精神疾病中最常见的一种。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲的焦虑和运动绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，甚至有自杀企[20]图或行为。根据发生的原因和特点的不同，抑郁可分为3类：①抑郁情绪(DepressedMood)是指对环境和内在刺激的一种个体情绪反应，主要表现为幸福度低、易怒、兴趣减少等。②抑郁行为症状(DepressiveSymptoms)主要是指个体行为问题引发的伤心、易怒等情绪现象，伴有身心以及社会性发展不适等。③抑郁性神经症(DepressiveDisorder)是指抑郁的严重状态，即个体因长期遭受到抑郁影响而不能进行正常工作和学习。罗素萍等采用焦虑症自评量表(SAS)、抑郁症状自评量表(SDS)和问卷调查方法,通过对130例慢性腰腿痛患者及80例无腰腿痛病史的人群进行调查、测评,结果发现慢性腰腿痛病人心理问题较多，且心理障碍52 [21]较严重。有研究者使用艾森克人格问卷(EPQ)对躯体疼痛患者测定结果常表现为E分降低、N分增高,女性组P分增高。这些患者大多表现为谨小慎微、敏感多疑、求全责备,易于焦虑抑郁。他们当中普遍存在躯体不适及负性情绪：不但有躯体上的痛苦，还常常伴有强烈的情绪反应[22][23]。Means-Christensen等研究表明,躯体疼痛患者惊恐性障碍、泛发性焦虑症或严重抑郁障碍的阳性率比常人高2.5～10倍。疼痛症状也与多种焦虑症显著相关。一般来说,急性疼痛常导致焦虑，而慢性疼痛患者[24]由于疼痛长期存在或反复出现,可逐渐表现为抑郁状态。疼痛的概念疼痛是一种复杂的生理、心理活动,可以从以下两个方面来理解：一是伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉,二是个体对伤[25]害性刺激的疼痛反应。国内外的众多学者对疼痛进行了深入研究，并且提出了多种学说，包括疼痛强度学说(或称强度调整学说)(intensitytheory)、疼痛的特异性学说(specificitytheory)、型式学说(patterntheory)、疼痛的闸门控制学说(gatecontroltheoryofpain)等。其中，国际疼痛研究协会(IASP)更为倾向于疼痛的闸门控制学说,因为它有助于理解心理因素在疼痛中的作用,并很好地解释了人们对后抑刺激[26]的反应。此后,疼痛不再仅仅被视为一种感觉,而被视为一种感知。[27]Lehofer等选择健康人作为研究对象,发现在焦虑抑郁和痛阈之间存在显著相关,心理障碍可引起痛阈降低。焦虑抑郁的增加可导致疼痛的[28]敏感性增加,而减少焦虑抑郁则能减轻痛觉。[29]Broll-Zeitvogel等评价慢性疼痛是多方面影响的复杂综合征，所以疼痛治疗必然是多种模式的；其中心理辅导护理是其重要的一部分。让患者对疼痛有正确的认识，从而树立良好的依从性和积极的自我管理态度，是慢性疼痛治疗的起点和必须，积极的自我锻炼和正确的自我保护是骨科慢性疼痛治疗的主要手段。在中枢神经系统中，有些结构分别参与了疼痛和情绪的生理过程，主要包括：①岛叶皮质，②前额叶皮质，③前扣带皮层，④杏仁核，⑤53 海马等。至于腰椎管狭窄症相关的各因素分别通过何种途径作用于机体对患者的心理产生影响，仍需进一步的研究。从临床角度分析，导致腰椎管狭窄症患者产生焦虑、抑郁的原因可能有如下几个方面，且一个患者往往可能存在一种或几种不同情况：①惧怕疼痛：尤其是慢性腰腿痛更容易导致心理性疼痛增加。②惧怕瘫痪：随着病情不断加重，担心最终会瘫痪在床；或医生告知其需要手术治疗时,又担心手术失败导致瘫痪，这种惧怕瘫痪的心理很难消除。③惧怕患的是不治之症：多数患者不能坚持科学的治疗，而是四处求医，导致病情迁延反复，加之对腰椎管狭窄症的认识不够充分，很多患者担心自己得的是不治之症，从而产生严重的心理障碍。④得不到家人的理解：由于腰椎管狭窄症的外在症状时轻时重,多为自我感知的主观症状，所以患者家属及亲人往往认为患者并没有什么大病，患者得不到亲人及家属的理解。⑤经济负担过重：对于本来就不富裕的家庭，长时间的治疗费是一笔不小的支出；如果发展到需要手术治疗的地步，高昂的手术费更会给整个家庭带来严重的经济负担,有些患者甚至会放弃治疗，丧失信心，情绪低落。⑥家庭、事业负担过重：调查发现患腰椎管狭窄症的多为中年人群，该年龄段的患者往往肩负着家庭和事业的双重重担，一旦患病，将对整个家庭带来很大影响，他们会认为自己成了全家的负担，很容易产生情绪低落、悲观等负性情绪。吴庆连等对120名慢性腰腿痛患者采用Zung氏焦虑（SAS）、抑郁（SDS）量表进行评分，发现120例慢性腰腿痛患者中既有焦虑，又有抑郁发生，发生率分别为35.83%和39.17%；且与职业、文化程度、家庭及经济情况、疾病的严重程度相关。并将其中伴有焦虑抑郁的患者随机分为实验组和对照组，对实验组进行综合心理干预，结果表明实验组临床54 疗效显著高于对照组，表明心理干预可提高慢性腰腿痛伴有焦虑抑郁患[30]者的临床疗效。综上，于焦虑、抑郁等负性情绪和腰椎管狭窄症相互影响,互为因果，可形成恶性循环。患者一旦出现焦虑抑郁等情绪，就有可能对医护人员及治疗方案产生抵触情绪,进而影响到腰椎管狭窄症本身的治疗。更有甚者，患者心理状态不稳定也会增加医患冲突、患者自杀或伤人等[31]恶性事件的发生率,给社会的安定和谐造成威胁。而对腰椎管狭窄症患[32][33]者实施有效的心理干预是改善临床症状、提供临床疗效的有效手段。参考文献[1]王一.中老年人群退行性腰椎不稳症的临床流行病学调查及相关因素研究[D].南京中医药大学,2012.[2]贾连顺,杨立利.退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念[J].中华骨科杂志,2002(08):65-68.[3]BinderDK,SchmidtMH,WeinsteinPR.Lumbarspinalsteno-sis[J].SeminNeurol,2002,22(2):157-165.[4]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版,北京:人民军医出版社,2008:1712-1717.[5]SiebertE,PrüssH,KlingebielR,etal.Lumbarspinalsteno-sis:syndrome,diagnosticsandtreatment[J].NatRevNeurol,2009,5(7):392-403.[6]陈仲强,刘忠军,党耕町.脊柱外科学[Ｍ].北京:人民卫生出版社,2013:361.[7]马明辉,杨延全,丁宇.腰椎管狭窄症的诊断及治疗研究进展[J].海军总医院学报,2010,23(03):160-163.[8]王永奇,李静伟,刚宪祯,杨秀洁.腰椎管狭窄症的CT分型[J].临床55 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