广州市职工生育保险待遇申请表

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1、广州市职工生育保险待遇申请表个人社保编号姓名性别身份证号生育/流产/实施计划生育手术日期分娩婴儿个数因何情形而申领生育保险待遇申报类别特殊情况生育流产实施计划生育手术正常申报延期申报产妇死亡婴儿死亡填报单位：（盖章）单位编号：温馨提示：1、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容填报相应代码。生育：A顺产、B剖腹产、C会阴Ⅲ度破裂、D吸引产、E钳产、F臀位牵引产；流产：A怀孕2个月以下流产、B怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产、C怀孕4个月以上(含4个月）7个月以下流产、D怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活；实施计划生育手术：A

2、取出宫内节育器、B放置宫内节育器、C实施输卵管结扎、D实施输精管结扎、E实施输卵管、F实施输精管复通。2、“申报类别”应根据生育时，参保人是否累计参加本市生育保险缴费满1年填报，如符合以上条件，则勾选正常，如不符合以上条件，则勾选延期。3、“特殊情况”应根据实际情况，在产妇死亡或婴儿死亡栏勾选，并注明死亡时间。4、本申请表适用于按照《广州市职工生育保险实施办法》申办业务的职工及其用人单位。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。单位经办人：联系电话：填报时间：20年月日广州市职工生育保险待遇申请表（样表）个人社保编号姓名性别身份证号生育

3、/流产/实施计划生育手术日期分娩婴儿个数因何情形而申领生育保险待遇申报类别特殊情况生育流产实施计划生育手术正常申报延期申报产妇死亡婴儿死亡10******刘**女440***************2016.8.121BC√填报单位：（盖章）广州市*****公司单位编号：71******温馨提示：1、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容填报相应代码。生育：A顺产、B剖腹产、C会阴Ⅲ度破裂、D吸引产、E钳产、F臀位牵引产；流产：A怀孕2个月以下流产、B怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下流产、C怀孕4个月以上(含4个月）7个月以下流产、D怀

4、孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活；实施计划生育手术：A取出宫内节育器、B放置宫内节育器、C实施输卵管结扎、D实施输精管结扎、E实施输卵管、F实施输精管复通。2、“申报类别”应根据生育时，参保人是否累计参加本市生育保险缴费满1年填报，如符合以上条件，则勾选正常，如不符合以上条件，则勾选延期。3、“特殊情况”应根据实际情况，在产妇死亡或婴儿死亡栏勾选，并注明死亡时间。4、本申请表适用于按照《广州市职工生育保险实施办法》申办业务的职工及其用人单位。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。单位经办人：李**联系电话：8*******填报

5、时间：2016年11月5日