广州职工生育保险医疗待遇申请表

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1、广州市职工生育保险医疗待遇申请表参保人姓名参保单位　个人电脑号单位社保号　未就业配偶姓名经办人　配偶身份证号码联系电话　申请理由（在相应栏目□上打√）□急诊在非选定医院就医□经批准在异地就医□缴费满1年未办就医确认手续□缴费满1年未按规定就医□生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年□其他符合规定就医拨付至现所在参保单位的，无需填写；单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写此栏。□申请对单位支付拨付单位社保号拨付单位名称□申请对个人支付银行账号开户名称开户银行申请更改支付方式事由　单位确认(盖章

2、)年月日以下由医保经办机构填写对申请更改支付方式审批意见审核人：负责人：年月日更改支付方式应支付金额　经办机构业务章　年月日结算经办人注：1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。—3—生育保险医疗待遇零星报销申报资料1.《广州市职工生育保

3、险待遇申请表》2.医疗收费票据原件财税部门印制的医疗费用专用收据或发票，背面需有报销人签名。3.医疗收费明细清单打印与收据或发票金额相符的医疗费用明细清单，对不能打印明细清单的医疗机构，需提供有医疗机构印章的手工记录清单。4.医院病历及诊断证明产检需提供相应产检病历；分娩需提供住院病历首页或出院小结、诊断证明（加盖医疗机构公章或业务章），原件核实后存留复印件。5.符合计划生育规定的证明材料属生育的，提供符合计划生育规定的证明材料，如《计划生育服务证》（原件核实后存留复印件）；属计划生育的，提供《计划生育服务证》（原件核实后

4、存留复印件）或单位出具的证明（原件），施行输卵管或输精管复通术者须办理再生育审批手续后方能施行。对已办理就医确认的，不需提供符合计划生育规定的证明材料。6.办理异地就医的，还需提供原申办的《广州市职工生育保险就医确认申请表》，由异地医疗机构填写医疗机构级别并加盖医院公章或业务章。7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的，还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证（原件核实后存留复印件，复印件加盖

5、单位公章）。8.男职工的未就业配偶未办理就医确认的，还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明(如结婚证)和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的证明（原件核实后存留复印件）,本市户籍人员可在医保信息系统查询截屏打印并加盖业务章。9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理就医确认的，还需提供合法就业证明资料（《外国人就业证》或《台港澳人员就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。—3——3—