出口农产品基地备案申请表

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1、附件3：出口农产品种植基地登记备案申请表申请单位名称：额敏县春蕾麦芽有限公司种植基地名称：哈拉也木勒乡5000亩啤麦种植基地申请日期：2010年8月5日批准备案号：填写说明1.种植基地申请单位按照要求逐项填写本表，一式二份，要求文字简练、清楚，内容真实。2.种植基地申请单位在申请基地登记备案时将此表与其他材料一并提交所在地县（市）农业主管部门。3.种植基地所在地县（市）农业主管部门按照国家有关规定对申请的出口农产品种植基地进行考核，经考核合格的向所在地检验检疫部门推荐。出口农产品种植基地、申请单位情况种植基地名称

2、哈拉也木勒乡5000亩啤麦种植基地地址哈拉也木勒乡六大队二小队负责人文福年联系电话0901－3304166申请单位名称额敏县春蕾麦芽有限公司地址额敏县城西工业园区负责人潘来山联系电话13319018333基地植保员（技术员）姓名及资格证书号基地种植面积5000亩人数10农药保管库房及管理状况专用农药仓库□√有□无专人保管□√有□无采购记录□√有□无领用记录□√有□无农药来源于合法经营单位□√是□否违禁农药□有□√无农产品基地周围环境化工厂□有□√无造纸厂□有□√无医院□有□√无专业养殖场□有□√无垃圾处理场□有□

3、√无其他污染源□有□√无农产品基地主要品种及对应面积和产量品种：甘啤三号面积：5000亩可产：1750吨使用农药名称（必须填写农药的正式中文学名）：农药来源及购买：（国内购买、出境购买等）：农药施放程序：（农药的领用、稀释、施放）：施药后的安全处理程序：（空瓶、剩余农药、喷药用具等）施药人员安全措施：（组织学习、人员培训、防毒面具、急救等）农药保管人员名单：农药施放人员名单：农产品的农药残留检验情况：农产品种植基地承诺：1.保证农产品种植基地内不使用禁止在农产品上使用的农药；2.保证所使用的农药来源合法,并保存采

4、购票据；3.保证农产品生长期间实施用药登记，并遵守安全用药的有关规定；4.保证遵守国家有关法律法规的规定。5.申请单位承诺以上种植基地信息真实，没有虚假内容。申请单位签字（盖章）：年月日备注：