病人资料更正申请单

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1、重要文件妥善保管M000-4-01-006PatientPersonalInformationUpdate病人資料更正申請單申請日期(Date)：年(Y)月(M)日(D)原基本資料※請務必填寫身分證字號I.D.No/PassportNo.<新生兒更改姓名，請填寫新生兒本人身份證字號>病歷號碼ChartNo病人姓名Name更正項目及內容□姓名Name：□性別Sex：□男□女□身分證字號I.D.No/PassportNo.：□出生日期BirthDate：民國(前)年月日□電話Phone：()手機CellPhone：

2、□電子郵件E-mail：□戶籍地址：縣(市)鄉鎮區(市)村(里)Address路(街)段巷弄號樓之□聯絡地址：是否同意預約看診或排檢，本院以電子郵件或簡訊提醒您？□同意□不同意(正式實施日期另行公告)申請人簽名Applicant□本人Name：□法定代理人：姓名關係LegalRepresentative□受託人trustee：收件人/更改者簽章/日期病歷室確認簽章/日期國立成功大學醫學院附設醫院102.09.50本注意事項：1.資料更正請附身份證影本2.新生兒姓名更正請附戶口名簿影本3.為保障個人權益及隱私，申

3、請以病人本人或其法定代理人為原則。4.病人或其法定代理人未能親自辦理時，代辦需備妥相關資料：(1)病人身分證、(2)受託人身分證、(3)病人或法定代理人出具之委託同意書。委託同意書本人(或法定代理人)因故無法親自辦理，委託（先生/女士）代為更正病人資料。檢附本人身分證、受託人身分證，且此委託行為視同本人行為，本人願負法律責任。立同意書人(病人或法定代理人)簽章：受託人姓名：身分證號：聯絡電話：關係：中華民國年月日