建设工程开工前现场踏勘情况记录表

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1、附件3常熟市建筑工程施工许可前期现场踏勘情况记录表年月日工程名称工程地点建设规模结构层次工程造价计划开工日期计划竣工日期建设单位施工单位建设单位联系人联系电话施工单位联系人联系电话现场踏勘情况记录踏勘内容踏勘记录备注1、工程建设告知牌是否已设置并公示一周。2、施工区域内应拆除的地上建筑物、构筑物是否已全部拆除。3、场地是否平整、工程现场供水、排水、供电、道路等是否满足施工要求。4、评估工程与周围环境之间的相互影响：①周围环境是否存在禁止施工因素，如拟建工程是否在高压线下方、周边是否存在易燃易爆设施等；②施

2、工对周围环境是否存在可能造成严重影响的因素：如深基坑开挖、桩基工程及塔吊使用、脚手架搭设等是否会对周围建（构）筑物、电力和市政设施或管线等造成较大影响。5、装修、改建等后期或后续工程开工建设前，前期或前道工程是否已满足后期或后续工程施工条件：如前期或前道工程质量验收手续是否齐全、合格，是否完成交接手续等。6、是否存在提前开工建设等违法、违规行为。现场踏勘人员（签字）建设单位意见施工单位意见工程所在地建管部门签证意见负责人（签字）：（盖章）年月日负责人（签字）：（盖章）年月日（盖章）年月日注：此表一式四份，

3、建设、施工单位、工程所在地建管部门、施工许可证发证部门各执一份。1