建设工程开工安全生产条件现场踏勘表

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1、建设工程开工安全生产条件现场踏勘表工程名称施工安全监督编号工程地址建设单位施工单位监理单位序号审查项目名称审查结论1建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划。2建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员。3施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书。4施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕。5施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安

2、全事故应急救援预案。6施工现场临时用电符合规范要求。7施工现场环境和卫生符合规范要求。8施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工程的有关资料的交接证明材料齐全。9施工现场已设置了围档，打围牢固严密。已悬挂“五牌一图”;已悬挂“重大危险点源公示牌”。施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区分区设置。施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的

3、安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符合相关规范标准要求。10监督机构规定的其他保障安全施工具体措施的资料。审查意见：签收人：审查人员：年月日复审意见：审查人员：年月日站领导意见：单位盖章年月日建设工程开工安全生产条件现场踏勘表（基坑工程）工程名称施工安全监督编号工程地址建设单位施工单位监理单位序号审查项目名称审查结论1基坑毗邻建筑物现状及地下管线调查表（建设单位）2开工安全生产条件自查表（建设单位）3危险性较大分部分项工程清单（建设单位）、监控措施（施工单位）、安全生产应急预案（施工单位）4基坑支护专

4、项方案、土方开挖、降水等专项方案（施工单位）；基坑变形监测方案5现场安全管理制度及安全生产责任制（建设、施工、监理单位）6围墙或围档、大门、冲洗设备、回形截水沟、减速带、沉淀池的设置、进出口地坪硬化审查意见：签收人：审查人员：年月日复审意见：审查人员：年月日站领导意见：单位盖章年月日备注：基坑深度超过3米（含3米）应具备专项设计方案、专项施工方案；超过5米（含5米）应进行专家论证。