疑似食源性疾病个案调查表

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1、疑似食源性疾病(食物中毒)个案调查表1.1姓名：1.2身份证号码1.3性别：（1）男（2）女1.4年龄：____________1.5职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业（16）医护人员（17）其他□□1.6现居住地：______省______市_____县（区）______乡（街道）______村固定联系电话：____________手机：____________1.7工作单位：_____________________1.

2、8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村1.9家长姓名（年龄小于14岁儿童）__________________工作（学习单位）____________________1.10发病时间_________月_______日确诊时间_______月________日1.11住院时间__________月_____日出院时间_______月________日1.12住院单位_____________________1.13病人转归⑴痊愈⑵未愈⑶好转⑷死亡1.14死亡时间__________月_______日1.15

3、报告单位_____________________________________1.16报告时间_____________________________________2.主要临床表现2.1呼吸道症状2.1.1发热（腋下体温³38℃，持续³1h）⑴有⑵无2.1.2鼻塞⑴有⑵无2.1.3流涕⑴有⑵无2.1.4咽痛⑴有⑵无2.1.5咳嗽⑴有⑵无2.2体温____________℃，发热持续_________________天2.3脉搏_________次/分2.4呼吸_________次/分2.5血压__________/________mmHg2.6恶心呕吐⑴有⑵无□2.6.1呕吐方式为喷

4、射状⑴有⑵无□2.6.1.1先吐后泻⑴有⑵无□2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时⑴有⑵无□2.6.2呕吐物性状_________________________2.7大便性状⑴水样便⑵粘液便⑶脓血便⑷成形便□2.8腹痛⑴有⑵无□2.8.1里急后重⑴有⑵无□2.8.2绞痛⑴有⑵无□2.9大便失禁⑴有⑵无□2.10腹痛部位⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.11少⑴有⑵无尿量________ml，持续时间_________天□2.12多尿⑴有⑵无尿量________ml，持续时间_________天□2.13神经系统症状2.13.1头痛⑴有⑵无□2.13.2烦躁⑴有⑵无□2.13.3昏迷⑴有⑵无□2.13

5、.4谵语⑴有⑵无□2.13.5惊厥⑴有⑵无□2.13.6抽搐⑴有⑵无□2.13.7颈强直⑴有⑵无□2.13.8颅内压增高⑴有⑵无□2.13.9呼吸减弱⑴有⑵无□2.13.10呼吸衰竭⑴有⑵无□2.13.11浅反射⑴有⑵无□2.13.12巴氏症⑴有⑵无□2.13.13布氏症⑴有⑵无□2.13.14克氏症⑴有⑵无□2.14口唇青紫⑴有⑵无□2.15瞳孔缩小⑴有⑵无□2.16瞳孔放大⑴有⑵无□2.17大汗淋漓⑴有⑵无□2.18黄疸（巩膜、皮肤）⑴有⑵无□2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血）⑴有⑵无（在出血的方式上打勾）2.20皮疹⑴有⑵无□2.20.1皮疹出现日期月日2.20.2皮疹持续时间天

6、2.20.3皮疹分布部位、、、2.21淋巴结肿大⑴有⑵无□2.21.1肿大部位2.21.2出现日期月日3.实验室检测结果3.1血常规红细胞计数×1012/L白细胞计数×109/L中性粒细胞淋巴细胞3.2脑脊液糖mmol/L蛋白g/L细胞计数中性粒细胞×106/L淋巴细胞3.3尿常规3.3.1蛋白尿⑴有⑵无□3.3.2血尿⑴有⑵无□3.3.3管型尿⑴有⑵无□3.4血清学检测结果第一次采血时间月日结果第二次采血时间月日结果3.5细胞、病毒培养分离标本名称采样时间结果标本名称采样时间结果3.6毒物检测标本名称采样时间结果标本名称采样时间结果3.7临床医生诊断意见4.相关资料4.1发病72小时进食史

7、及可疑食品可疑食物名称月日月日月日4.2病人隔离⑴有⑵无□4.3消毒措施⑴有⑵无□4.4治疗使用主要药物的名称与剂量：4.5治疗的费用：4.6饮水类型4.6.1浅井水⑴有⑵无□4.6.2深井水⑴有⑵无□4.6.3江水⑴有⑵无□4.6.4河水⑴有⑵无□4.6.5塘水⑴有⑵无□4.6.6沟水⑴有⑵无□4.6.7自来水⑴有⑵无□4.6.8饮开水⑴有⑵无□4.7家庭成员共人相同发病情况人4.8病人外出史⑴有⑵无外出时