住院病历模板有病史

住院病历模板有病史

ID:7058669

大小:48.00 KB

页数:4页

时间:2018-02-03

住院病历模板有病史_第1页
住院病历模板有病史_第2页
住院病历模板有病史_第3页
住院病历模板有病史_第4页
资源描述:

《住院病历模板有病史》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库

1、病历副页姓名张××科别心血管床号12住院号123456住院病历姓名:张××职业:工人性别:男工作单位:哈尔滨黎明建筑公司年龄:66岁常住地址:哈尔滨市动力区文政街12号婚姻:已婚病史陈述者:患者本人(可靠)籍贯:河北入院时间:2001年4月8日1:30pm民族:汉记录日期:2001年4月8日2:00pm主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重3.5小时。现病史:患者于四年前(1997年12月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解,遂往哈医大二院,经

2、查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断口服消心痛10mg/次,3次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似,但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1片可缓解,

3、每次持续3-10分钟,均于白天发作,约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。3.5小时前(4月8日上午10时许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解,疼痛持续约2.0小时于12:20来到我院急诊,心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV,拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联ST段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1次/日,小便

4、正常,体重无明显变化。既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。系统回顾:呼吸系统:否认慢性咳嗽、咳痰史,否认咯血史,否认呼吸困难、发绀史,否认结合接触史。消化系统:否认反复恶心、呕吐史,否认慢性腹痛、腹泻史,否认里急后重、排脓血便史,否认反复返酸、嗳气史。循环系统:否认胸闷、心悸史,否认晕厥、黑朦史,否认下肢浮肿史。泌尿生殖系统:否认尿频、尿急、尿痛史,否认排尿困难、淋漓不尽史,否认血尿史。造血系统:否认头昏、发力史,否认皮下出血史,否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢:无畏寒、发

5、热,无食欲异常,无烦渴、多食、多饮、多尿,无头痛、视力障碍,无肌肉震颤,无性格、体重、第二性征改变。神经精神系统:无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍,无记忆力、智力减退。肌肉骨骼系统:无关节肿痛、运动障碍,无肢体麻木、痉挛史。4病历副页姓名张××科别心血管床号12住院号123456个人史:生于天津,1952年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40余年,平均20支/天,不嗜酒,喜油腻肉食。性情急躁。婚育史:20岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。家族史:父母均健在,均90余岁,家庭中其他成员(一兄三妹)均体健,无类似病史,否认家庭遗

6、传病史。体格检查T:36.2℃P:70次/分R:18次/分BP:120/70mmHg一般状况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查体合作。皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节。淋巴结:全身浅表淋巴结{耳前、耳后、枕后、颌下、刻下、颈前、颈后部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝}未触及。头颅:大小、形状正常,无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕,头发浓密,分布均匀、色泽黑亮。眼:眉毛无脱落,无睫毛,双眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷,运动自如,结膜无充血、水肿、苍白、出血点,巩膜瓷白色,无黄染,角膜透明,两侧瞳

7、孔等大等圆,直径3mm,直接、间接对光反射均灵敏,调节与辐辏反射灵敏。耳:耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力粗侧正常。鼻:无鼻翼煽动,无畸形、阻塞、分泌物、鼻衄,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,副鼻窦区(上颌窦、筛窦、额窦)无压痛。口:口唇红润,无疱疹、皲裂、溃疡,无龋齿、残根、缺牙、义齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌质红,无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌,伸舌居中,舌肌无震颤,口腔粘膜无溃疡、充血,咽后壁无淋巴滤泡增生,扁桃体无肿大及脓性分泌物,软腭运动对称},悬雍垂居中。颈部:活动自如,无颈静脉怒张及动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。

8、胸部:胸廓无畸形,弹性良好,无压痛,两侧运动两侧对称},有无静脉曲张及压痛,双侧乳头对称。乳房皮肤无破溃,无

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。