住院病历模板有病史

《住院病历模板有病史》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、病历副页姓名张××科别心血管床号12住院号123456住院病历姓名：张××职业：工人性别：男工作单位：哈尔滨黎明建筑公司年龄：66岁常住地址：哈尔滨市动力区文政街12号婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠）籍贯：河北入院时间：2001年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：2001年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5小时。现病史：患者于四年前（1997年12月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往

2、哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，

3、休息或含硝酸甘油1片可缓解，每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。3.5小时前（4月8日上午10时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图V7-9ST段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST段抬高0.1mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病

4、前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，小便正常，体重无明显变化。既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。系统回顾：呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史，否认结合接触史。消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、排脓血便史，否认反复返酸、嗳气史。循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血尿史。造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血

5、史，否认肝脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无畏寒、发热，无食欲异常，无烦渴、多食、多饮、多尿，无头痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改变。神经精神系统：无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛史。4病历副页姓名张××科别心血管床号12住院号123456个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。家族史：父母均健在

6、，均90余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。体格检查T：36.2℃P：70次/分R：18次/分BP：120/70mmHg一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结{耳前、耳后、枕后、颌下、刻下、颈前、颈后部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝}未触及。头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发浓密，分布均匀、色泽黑亮。眼：眉毛无脱落，无睫毛，双眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、

7、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射均灵敏，调节与辐辏反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。鼻：无鼻翼煽动，无畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区（上颌窦、筛窦、额窦）无压痛。口：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，无龋齿、残根、缺牙、义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物

8、，软腭运动对称}，悬雍垂居中。颈部：活动自如，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，弹性良好，无压痛，两侧运动两侧对称}，有无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。乳房皮肤无破溃，无