2010年美国脑出血诊治指南精要(中文版)

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1、2010年美国脑出血诊治指南精要丁香园站友脑壳译急诊诊断与评估：推荐迅速行CT或MRI以鉴别缺血性卒中和脑出血（I类A级证据）。可行CTA和增强CT以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA和MRV有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa类B级证据）。脑出血的药物治疗：患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I类C级证据）。由口服抗凝血药（OAC）导致INR升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I类C级证据）。与新鲜冰冻血浆（F

2、FP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用FFP者少，因此有理由将PCC作为FFP的替代物（IIa类B级证据）。重组因子VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使INR降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转OAC的脑出血患者来说，不建议常规将rFVIIa作为唯一的药物（III类C级证据）虽然对无凝血病的患者来说rFVIIa可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用rFVIIa并未获得明确的临床益处。因此，不推荐对患者无选择地使用rFVIIa（III类A级证据）。在做出任何推荐使用rFVIIa的决

3、定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用rFVIIa是否能够获益。给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb类B级证据）。为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I类B级证据）对于脑出血发生后1-4天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。血压：直到目前正在进行的脑出血患者血压干预试验全部完成前，医生必须根据目前尚不完整的有效证据来调控患者血压。目前推荐的血压控制目标如下（IIb类C级证据）：（1）若收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg的患者，则可考虑

4、积极降压，给予静脉持续输注降压药，每5分钟监测一次血压。（2）若收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg且颅内压有升高可能的患者，则可行颅内压监测，并采用间歇或持续给药以降低血压，同时保持脑灌注压≥60mmHg。（3）若收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg且无证据显示颅内压升高，则可适当降压（如将平均动脉压降到110mmHg或目标血压降收缩压在150~200mmHg的住院患者，将收缩压迅速降至140mmHg或许是安全的（IIa类C级证据）。住院患者继发性脑损伤的防治：初期脑出血患者的监护和治疗应在具有神经重症监护专业技能医护人员的ICU进行。应监测血糖并使血糖维持在正

5、常水平（I类C级证据）。癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I类A级证据）。对于精神状态抑郁比脑损伤程度更重的患者，或许有指征进行持续脑电监测（IIa类B级证据）。患者有精神异常且脑电图上呈现癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I类C级证据）。不应给予预防性抗癫痫药物治疗（III类B级证据）。操作规程与外科治疗：GCS评分＜8分的患者，有小脑幕切迹疝表现的患者，脑室出血者，或脑积水者可考虑行颅内压监测并予治疗。脑灌注压在50~70mmHg的患者可根据其脑自身调节状态维持该压力（IIb类C级证据）。作为脑积水的一种治疗方法，脑室引流可用于意识水平下降的患者（IIb类B级证据）。虽然对脑室出血患者向其脑室注

6、入重组组织型纤溶酶激活剂似乎并发症发生率相当低，但该项治疗措施的有效性和安全性尚不确定，需进一步深入研究（IIb类B级证据）。对大多数脑出血患者而言，外科手术的有效性尚不明确（IIb类C级证据）。小脑出血伴神经功能进行性恶化者或伴脑干受压者或伴梗阻性脑积水者需尽快行血肿清除术（I类B级证据）。不推荐对此类患者首选脑室引流而不是手术清除血肿（III类C级证据）。幕上脑叶血肿＞30m且血肿距脑表面在1cm以内者，可行标准开颅血肿清除术（IIb类B级证据）。微创血肿清除术（用或不用溶栓剂的立体定向或内镜吸除）的有效性尚不确定，需进一步深入研究（IIb类B级证据）。虽然理论上很吸引人，但是目前尚无证

7、据表明超早期幕上血肿清除可提高患者预后或降低死亡率。极早期开颅术由于再出血的风险增加可能对患者有害（III类B级证据）。预后预测及支持治疗的撤除：推荐脑出血发生后早期积极全面干预，且至少应在患者入院后满48小时才可下达放弃复苏的决定（IIa类B级证据）。预先就已放弃复苏的患者不在此推荐范围内。目前脑出血后早期预测患者预后的方法可因支持治疗撤除和早期放弃复苏的影响而产生偏倚。任何时候放弃复苏的患者都应给予其他适