217.)安琪-支扩并感染治疗分析

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1、药师参与一例支扩并感染患者的药物治疗过程及分析安琪（郑州大学第一附属医院药学部郑州市450052）1.病历摘要患者，男性，71岁，身高168cm，体重71kg，餐饮公司退休职工。以“反复咳嗽、咯血40余年，再发伴血丝痰20余天”为主诉于2010年12月2日入院。患者四十余年前开始出现咳嗽、咳痰，以白色粘稠痰为主，间夹少许黄脓痰，多于受凉或季节变化时出现，并逐渐出现胸闷、气喘，活动后明显，曾多次住院治疗，外院查胸部CT明确诊断为“支气管扩张症”，予抗感染治疗后（具体用药不详）症状可缓解。但上述症状仍反复发作。20多天前患者受凉后再次出现阵发性咳嗽，咳黄色粘液痰，

2、量中等，间夹少许血丝痰，尚易咳出，伴有胸闷、气喘，活动后加重，不伴发热。既往史：既往有慢性支气管炎40年；有2型糖尿病十余年，血糖未常规监测；有高血压病史十余年，血压未常规监测；冠心病史5年；陈旧性脑梗死十余年，无明显后遗症；阴雨天关节疼痛二十余年；否认肝炎、结核等传染病史。长期服用阿卡波糖片50mgtid；阿斯匹林肠溶片100mgqd；卡托普利25mgbid。入院检查：T36.0℃，P72次/分，R16次/分，BP140/68mmHg，SpO2:97%（未吸氧）。体征：神清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，以右肺为著，双下肢轻度水肿。余无特殊。血常规：WBC

3、10.4×109/L，N77.6%；胸片：右下肺感染，右上肺多发肺大泡伴感染可能；胸部CT：两肺纹理增多，支气管扩张，右上肺肺大泡。入院诊断：支扩伴感染；阻塞性肺气肿；2型糖尿病；陈旧性脑梗死。患者入院后给予抗感染化痰，利尿消肿，平喘，抗血小板聚集，控制血糖，降压等对症处理。糖尿病低盐低脂饮食，监测血压、血糖，用药前留痰送检培养、完善相关检查。2.药师参与抗感染治疗经过12月2日：入院后给予头孢哌酮舒巴坦（2.0bidivgtt）联合环丙沙星(100mgbidivgtt)抗感染。临床药师查阅药品说明书：轻、中度下呼吸道感染时推荐用每12小时400mg。患者为7

4、1岁老年男性，肾功能正常，100mgbid用量偏小，建议200mgbid使用，临床药师接受此建议。临床医师询问：患者为71岁老年男性，应用头孢哌酮是否需要减量？临床药师认为：不需要调整剂量。患者虽为老年男性，但肾功能正常，肝功能未查但没有肝脏疾病和/或胆道梗阻病史；头孢哌酮舒巴坦为双通道代谢药物，轻度肝、肾功能不全患者也不用调整剂量；肾功能明显降低的患者舒巴坦清除减少，应根据舒巴坦调整给药剂量，必要时可以单独增加头孢哌酮给药量。肌酐清除率为15-30毫升/分钟的患者，每日舒巴坦的最高剂量为2克，分等量，每12小时注射一次。肌酐清除率<15毫升/分钟的患者每日舒

5、巴坦的最高剂量为1克，分等量，每12小时注射一次。另患者一直使用卡托普利降血压，临床药师认为对于支扩患者应用ACEI类药物不妥，因此类药物会引起刺激性干咳，加重呼吸道症状，建议更换药物，如ARB类药物缬沙坦等，注意首剂低血压反应，首剂小剂量应用，监测血压。此外，还要注意高钾血症、血肌酐升高等不良反应。12月3日：检查结果回示生化：CRP　33.4mg/L↑，葡萄糖　7.84mmol/L↑；血沉：86mm/h↑；痰找抗酸杆菌（-）；血常规：WBC　8.0×109/L，N　68.7%；医生考虑患者有支气管扩张病史多年，以往有长期使用抗生素，耐药菌感染可能性大，故今

6、日增加头孢哌酮舒巴坦的给药次数，余治疗不变。临床药师认为没有必要。患者首日用头孢哌酮舒巴坦（1:1）　2.0gbid静滴，已符合说明书用法用量，能够达到治疗血药浓度；从患者治疗效果看，药物的抗菌作用已见成效，临床症状有所缓解，血常规指标也基本正常；注射头孢哌酮/舒巴坦后，其中约84%的舒巴坦和25%的头孢哌酮经肾脏排泄患者为老年患者，虽然肾功能目前正常，但不宜轻易增加剂量，以防不良反应的发生。医生采纳此建议，维持原方案治疗。12月7日：检查结果回示痰培养：铜绿假单胞菌+++，敏感：氨曲南、哌拉西林他唑巴坦、复方新诺明、头孢他啶、替卡西林棒酸、哌拉西林、亚胺培南

7、、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟；耐药：环丙沙星；中介：米诺环素、阿米卡星。痰真菌培养（-）。根据药敏结果，明日起停用环丙沙星，换用依替米星（0.1gbidivgtt）联合头孢哌酮舒巴坦继续治疗。临床医生咨询：更换方案时是两种药物同时更换还是只更换检出耐药的一种？临床药师认为：痰培养检出铜绿假单胞菌，并对环丙沙星耐药，对头孢哌酮舒巴坦敏感。结合患者的临床表现，咳嗽咳痰均有明显好转，黄粘痰已较前减少，目前主要咳白粘痰，提示头孢哌酮舒巴坦治疗有效，将抗感染方案调整为头孢哌酮舒巴坦联合依替米星抗感染是可行的。但大量询证医学证明，如果抗感染方案中其中一种抗感染药物被检出耐药

8、，且临床效果不明显时，建议更换整套方案