新农合监管工作交流

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1、新农合监管工作交流探索新农合监管新模式 新型农村合作医疗制度实施以来，我县始终把加强基金监管，保证基金安全作为重中之重来抓，通过健全制度、规范管理、强化稽查，确保了新农合基金的安全、合理使用，新农合基金管理取得了显著成效，主要表现在四个方面。一是基金管理效益显著。近三年，我县超额完成为民办实事、“民生100工程”指标和政府绩效管理目标。“民生100工程”指标“统筹地区内补偿率”2011年达到76.89%，排全市第二位；2012年达到77.29%，排全市第三位，居全省前列；至今年10月达到78%，已超额完成年度目

2、标任务。五保户县内住院基本医疗费用全免全面实现。参合率逐年上升，近几年参合率均达到了99%以上。二是群众受益面和受益度大幅上升。2011年，全县新农合受益人数为21.95万人次，群众受益面达到66.93%；2012年度受益人数为31.66万人次，群众受益面达到94.5%；至今年10月受益人数已达到20.37万人次，群众受益面达到59.6%，与2007年启动初期的受益人数8263人次，受益面2.68%相比，实现了大幅度的提升。三是参合率实现了突破。由于基金管理到位，使用效益显著，宣传工作到位，群众参合积极性得到提

3、高，全县参合率2011年度达到98%，2012、2013年度均超过了99%，实现了新农合制度全覆盖。四是基金使用安全合理性大幅提升。对违规的定点医疗机构按照服务协议进行了处罚，近几年，拒付和追回新农合不合理补助资金资金30多万元，查处定点医疗机构违规行为20多起，处罚违约金20多万元，拒付不符合报账条件的申请补助资金200多万元，进一步规范了县乡两级医疗机构的新农合基金使用行为。 一、规范管理制度，建立防范体系 新农合基金监管，完善管理制度是基础。我县主要从五个方面完善新农合基金监督和管理制度。一是出台规范性管

4、理办法。经县新农合管理委员会办公室研究讨论，2009年出台了《关于进一步加强对定点医疗机构进行监督管理的暂行规定》；2012年制定了《关于进一步规范县乡两级新农合定点医疗机构医疗服务行为的通知》。为提高管理办法的可操作性，均征求了部分定点医院管理人员和群众代表的意见。二是完善审核稽查制度。建立和完善了驻乡审核员现场监审制度、外伤调查审核制度、患者医疗费按费用分段审核、复核、审批制度、医疗机构服务行为定期定次稽查制度、基金使用异常集中稽查制度。三是建立定期监测分析制度。每月均制作基金使用分析表，将各定点医院的住院

5、人数、费用情况、自费比例、资金使用等情况以表格的形式进行汇总分析，定点医院每月的基金使用及执行协议的情况一目了然。县合医办根据分析情况，组织专业人员有针对性的对相关定点医疗机构进行重点稽查。每季度召开县乡两级定点医院基金使用情况分析会，对各定点医院的医疗服务行为和费用指标控制进行分析、提出整改意见、明确工作目标。四是建立县乡两级定点医疗机构服务行为通报制度。每季末以通报的形式，根据年初服务协议的内容，将县乡各定点医疗机构的执行情况向县新农合领导小组汇报，并向各定点医疗机构和乡镇合医站通报。五是完善三级公示制度。

6、由县合医办指导各定点医疗机构和各乡镇合医站完善参合患者医疗费用补助情况公示办法，明确公示要求，并不定期的对乡村、医院公示情况进行检查。六是建立风险预警防控制度。按照市卫生局的要求，成立了新农合基金管理风险预警防控工作领导小组。根据风险发生几率、危险程度，将风险点从高到低分为红、橙、黄三色三级，从基金、医疗服务等环节、道德、制度风险着手确定风险级别，制定防控措施。 二、创新管理手段，提升监管水平 新农合基金监管，管理手段是关键。我县从五个方面创新管理手段，提升监管水平。一是提高定点医疗机构即时结报比率。县合医办积

7、极、主动与各级定点医疗机构协商、衔接,签订即时结报服务协议,全面扩大即时结报网点。目前，各级定点医疗机构即时结报网点覆盖率超过了90%，在即时结报网点就诊的参合患者即时结报率超过了85%，极大的简化了群众办事程序，提升了办事效率。二是对外出就医参合患者补助实行网上银行直补。为方便群众和保证资金安全，该县对未实现即时结报的外出就医患者的医疗补助实行网上银行直补，将补助资金直接转入农户提供的存折帐号，经办人员不开支票，无现金过手，确保了基金的封闭、安全运作。三是实行过错责任追究的办法。审核稽查人员对自己经办的审核稽

8、查业务承担责任，凡因审核不严，出现新农合基金损失的，由经办人员在规定期限内负责追回，不能按期追回的，按损失经额给予经办人员1%至10%的经济处罚；凡因稽查工作不到位，导致医院出现违规行为的，根据医院违规行为情节，每次对审核稽查人员处200到1000元的罚款。四是提高了信息化管理水平。近两年，投入20多万元，更新了部分信息管理设备和对新农合信息管理系统进行升级。目前，对已做农合接口的医院