经自然腔道内镜手术的研究进展

《经自然腔道内镜手术的研究进展》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、经自然腔道内镜手术的研究进展经自然腔道内镜手术(Naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)又称为“无瘢痕手术(scarlesssurgery)”或“阿努比斯(Anubis)手术”，它是通过胃、阴道、膀胱、结直肠、食道等自然腔道进入腹腔和胸腔进行手术，术后患者体表没有手术刀口和瘢痕，实现了“无瘢痕”手术。与开放或腹腔镜手术相比，其优点：(1)腹壁无损伤、体表无瘢痕，消除了腹壁损伤所致的术后疼痛；(2)无腹壁穿刺点引起的切口感染、切口疝等相关并发症；有效降低了术后腹膜反应以及

2、肠粘连、肠梗阻发生率；(3)减轻了术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症的发生率；(4)减少了术中、术后麻醉药物和镇痛药物的用量；(5)手术创伤小，加快了术后恢复过程，缩短了住院时间，减少了住院费用；(6)由于是内镜手术，患者不需要全麻，可以在内镜室或床旁施行手术；(7)为常规手术无法治疗的病态肥胖患者和高危险、不健全的特殊病患提供了手术治疗的可能[1,2]。NOTES把微创的理念推进到一个新的高度，现已成为外科领域的研究热点。NOTES不只是简单的新的内镜技术，还是包括治疗理念、基础理论、相关技术及教育培训等的复杂系统。

3、1NOTES的临床应用经人体自然腔道施行手术的设想由Wilk于1994年首先提出[3]；2004年美国约翰·霍普金斯大学Kalloo等[4]报告了对猪动物模型经胃行腹腔探查、肝活检的动物实验，并正式提出NOTES的概念。此后，大量动物实验的成功开展，NOTES手术的安全性与可行性得到证实。2007年法国Marescaux等[5]成功实施人类首例经阴道的胆囊切除术，NOTES应用自此开始走入临床，相关内镜手术的报道层出不穷。临床NOTES手术开展情况见表1。表1：临床NOTES手术开展情况开展时间穿刺途径手术名称术者及国家2007

4、年4月[5]经阴道胆囊切除术MarescauxJ，法国2007年7月[6]经膀胱腹腔探查术GettmanMT，美国2008年1月[7]经胃腹腔探查术HazeyJW，美国2008年1月[8]经阴道肝脏部分切除术NogueraJF，西班牙2008年3月[9]经阴道阑尾切除术PalaniveluC，印度2008年5月[10]经阴道乙状结肠癌根治术LacyAM，西班牙2008年9月[11]经阴道袖套胃切除术RamosAC，巴西2009年1月[12]经胃经十二指肠胰腺脓肿引流术VitaleGC，美国2009年7月[13]经阴道肾脏切除术K

5、aoukJH，美国2自然腔道的选择目前，NOTES手术的最佳入路技术及最佳切入部位尚未明确。不同部位的手术经过空腔脏器穿刺的部位有所不同。经阴道和经胃的NOTES临床研究报道较多，其余途径至今仍只有极少数应用于临床。2.1经胃入路途径穿刺部位常选择在胃前壁无血管区，目的是为了避免损伤血管、减少出血和胃内容物溢出[14-16]。经口腔入胃途径空间开阔，但路径过长，行胆囊、胃底等上腹部手术操作时需要反转镜身，影响了内镜器械的使用，而且又无稳定的操作平台支撑故手术难度较大。多数研究者使用改良的经皮内镜胃造瘘术(percutaneous

6、endoscopicgastrostomy，PEG)经胃前壁造口进入腹膜腔；亦有学者采用黏膜瓣安全阀技术(self-approximatingtransluminalaccesstechniques，STAT)在胃壁黏膜下利用球囊扩张建立隧道，形成一活瓣，不仅有效防止胃液溢出，同时能简化穿刺孔闭合程序[17]。2.2经结直肠入路途径经结直肠进腹，视野正对上腹部，可减少镜身扭曲，保证了内镜及其附件的自如操作，同时操作管径大于口咽部，有利于器械进出及手术标本的回收。相比经胃路径的曲折，经肛门路径进腹既直且短，无论硬镜和纤维内镜均可出

7、入，一旦纤维内镜失利，可中转腹腔镜操作，从而避免了开放手术。但结肠切口闭合以及肠道准备要求高，术后存在发生腹腔感染及穿刺孔疝的风险。目前动物实验多选择在直肠和乙状结肠交界处造口，主要因为该位置处于腹膜反折线以上，可减少误伤邻近脏器的风险；利用内镜超声有助于确定穿刺部位[18]。2.3经阴道入路途径这是目前最为成熟的NOTES手术路径。经阴道入路行上腹部手术直接，阴道后穹窿穿刺可在直视下进行，难度大为降低；与关闭胃或结肠切口相比，关闭阴道穿刺孔要容易得多且安全性高，其感染率为0.001％，直肠损伤率为0.002％[19]。但该入路

8、仅限于女性患者，不具普遍性，经阴道操作对生育功能的影响仍需进一步评估。2.4经膀胱入路途径经膀胱途径是NOTES较为清洁的腹腔入路[20]，多为泌尿外科手术采用。与经阴道、结肠入路相比，经膀胱是下腹位置最靠前的手术路径，选择在膀胱顶部穿刺不易损伤腹腔内脏器。经尿