北京市城镇职工基本医疗保险住院就医、报销须知.doc

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1、北京市城镇职工基本医疗保险住院就医、报销须知一、就医须知（一）就医方法1、必须持北京市社会保障卡、贴有条形码的《北京市医疗保险手册》、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下统称社保卡、《手册》、《门诊病历》）实名制就医；2、参保人员因新参保未发放社保卡、社保卡丢失补办期间，凭《新发与补（换）社保卡证明》就医；3、可到本人选定的医疗机构就医，也可去北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医；4、因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医时，可到就近的定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构；5、因公外出和探亲期间，在本市

2、行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付；病情稳定后应及时转回本人定点医疗机构；6、因病情需市内转诊（院）治疗的，由定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，必须持社保卡、医疗手册到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续。社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊。在24小时内到转入的医院入院的，可按转入院办理，住院周期连续计算；7、住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，要与医院签订《自费协议》，以防自费项目问题发生纠纷；8、参保人在住院期间

3、发生的门诊医疗费用，医疗险基金不予支付；9、出院带药：原则上不得超过7日量，行动不便的可开两周量。（二）结算方法1、社保卡刷卡结算已发社保卡人员，住院时提供《手册》和社保卡（第一次住院时需同时提供《手册》和社保卡，住院卡业务激活后《手册》作废，费用由参保人员与定点医疗机构直接进行医保结算，只需交纳个人应承担的医疗费用（医保基金支付以外的部分）；2、医疗保险手册记账结算未发社保卡人员，住院时提供《手册》，按规定交纳一定的预交住院押金，结算时按规定应由基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与区医保中心结算（简称网络结算）；其余医疗费用，属个人应承担的医疗费用

4、，由个人与定点医疗机构直接结算；3、出院后三个工作日内应与定点医疗机构完成医疗费用结算，并由医院将结算的医疗费用信息准确记录在社保卡、《手册》上。二、住院费用手工报销须知只有异地就医、单位办理缴费手续延迟造成的暂时黑名单、急诊未带社保卡及手册等情况，由参保人员全额现金垫付的医疗费用，需要申请手工报销。由参保人员将社保卡、《手册》及医疗费用相关材料交单位（社保所）办理报销。（一）申报时间1、每月1-20日医保中心接受单位（社保所）申报材料；2、在本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日前申报。（二）申报范围参保人员在定点医疗机构发生的符合北京市基本医疗保险基金

5、支付范围的住院医疗费用、包括：普通住院费用、门诊特殊病费用、急诊留观费用、家庭病床费用。（一）申报须提交材料个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位（社保所）办理报销。1、收据原件（必须使用计算机打印、急诊加盖“急诊章”）；2、住院费用结算单；3、出院诊断证明；4、留观证明（急诊留观提供）或死亡证明复印件；5、药品、检查及治疗费用明细（所有项目费用明细）、急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方；6、社会保障卡、《北京市医疗保险手册》；7、医院全额结账证明和单位情况说明。（二）申报流程   （）（三）报销标准1、起付标准（1）

6、一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后住院的起付标准均为650元；（2）患精神病（在精神病定点专科医院及综合医院精神病房治疗）、享受本市城镇居民最低生活保障、在定点中医院针灸科针灸治疗的参保人员的住院费用，基本医疗保险基金支付的起付标准降低50%。2、结算周期（1）普通疾病的住院治疗不超过90天的，每次住院为一个结算周期；超过90天，发生的医疗费用每90天为一个结算周期，结算后视为第二次住院；（2）门诊特殊病的结算周期为360天；（3）精神病的住院结算周期为360天；（4）家庭病床的结算周期为180天。3、报销比例（1）由基本医疗

7、报销统筹基金支付的医疗费用，采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算，详见附表一、附表二附表一：在职职工报销比例 医院医疗比例费用金额段一级医院二级医院三级医院统筹支付个人负担统筹支付个人负担统筹支付个人负担起付标准-3万元90%10%87%13%85%15%3万元以上-4万元95%5%92%8%90%10%4万元-支付10万元97%3%97%3%95%5%附表二：退休职工报销比例医院医疗比例费用金额段一级医院二级医院三级医院统筹支付个人负担统筹支付个人负担统筹支付个人负担起付标准-3万元94%6%92.2%7.8%91%9%3万元以上-4万

8、元97%3%95.2%4.8%94%6%4万元-支付