新首次病程记录模板

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1、广水市中医医院病历记录姓名:张存享住院号:39126首次病程记录2013-5-31 9:30姓名:张存享性别:男年龄:55岁  入院日期:2013-5-31右侧腰腹部间断胀痛不适5天。患者诉5天前,无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适,伴恶心、呕吐。呕吐为胃内容物,无咖啡样物,非喷射状。疼痛呈持续性,阵发性加剧。无发热、咳嗽,给予处理,疗效不佳﹙药物不详﹚,急来我院就诊,门诊以“泌尿系结石”收入院治疗。入院证见:夜寐欠佳,稍感倦怠,发病以来,患者精神、食欲、睡眠一般,大小便正常,体重体力无明显变化。既往无高血压、无糖尿病、无心脏病

2、病史,否认乙肝、肺结核等传染病史,否认药物、食物过敏史,无手术史,无外伤史。有泌尿系结石病史多年。体格检查T36.5℃、P64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。神志清楚,精神一般,发育正常,营养中等,形体适中,表情稍痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅外观无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,颈软,气管居中,双侧甲状腺叶无肿大,胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,HR64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝脾肋下未及,腹部无压痛及反跳痛,未

3、扪及明显包块,左肾区无压痛及叩击痛,右肾区无压痛(+)叩击痛(+)。肠鸣音4次/第6页广水市中医医院病历记录姓名:张存享住院号:39126分,脊柱呈正常生理弯曲,无侧弯,四肢活动可,前后二阴未查,各生理反射存在,病理反射未引出。舌质淡红,苔黄腻,脉滑。专科检查:腹平软,肝脾肋下未及,腹部无压痛及反跳痛,未扪及明显包块,左肾区无压痛及叩击痛,右肾区无压痛(+)叩击痛(+)。辅助检查:B超:右输尿管末端结石﹙广水中医院,2013-5-31﹚。中医辨病辩证依据:四诊合参,结合病史,患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”为主证入院,中医

4、病属“石淋”范畴,多因肾气虚弱,膀胱气化不利,尿液受其煎熬,尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。西医诊断依据:1、患者,张存享,男,55岁,已婚;2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”入院;3、既往诉体健;                           4、专科检查:腹平软,肝脾肋下未及,腹部无压痛及反跳痛,未扪及明显包块,左肾区无压痛及叩击痛,右肾区无压痛(+)叩击痛(+);5、辅助检查:B超:右输尿管末端结石﹙广水中医院,2013-5-31﹚。鉴别诊断:中医鉴别诊断:与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷,寒湿失

5、调而成,可鉴别。西医鉴别诊断:与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛,胃肠道反应等表现,可鉴别。第6页广水市中医医院病历记录姓名:张存享住院号:39126入院诊断:中医诊断:石淋—湿热下注西医诊断:右侧输尿管结石                                                  诊疗计划:               1、按外科常规护理,二级护理,禁辛辣及豆类食物2、完善入院相关检查,如血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等;3、予耳穴压豆取穴(肾脏、输尿管、三焦等穴)以减轻痛苦;

6、           4、拟行碎石治疗;5、中医清热利湿,予排石汤加减,处方如下:金钱草30g鸡内金30g海金沙30g石伟15g牛膝15g滑石15g白芍15g益母草10g瞿麦10g生甘草6g栀子6g用法:日一剂加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服,方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、滑石均为通淋排石,瞿麦利尿,益母草活血化瘀。6、请示上级医师查房指导诊疗。主治医师:孙华2013-1-28 8:00夏遵华副主任医师查房记录                        患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”第6页

7、广水市中医医院病历记录姓名:张存享住院号:39126入院。既往诉有泌尿系结石病史多年。查体:腹平软,肝脾肋下未及,腹部无压痛及反跳痛,未扪及明显包块,左肾区无压痛及叩击痛,右肾区无压痛(+)叩击痛(+)。辅助检查:CT:右肾结石、右输尿管结石﹙广水中医院2013-1-28﹚。             夏遵华副主任医师查看病人后指出:一、诊断:中医诊断:石淋—湿热下注第3页广水市中医医院病历记录姓名:张运潮住院号:35907西医诊断:1、右侧输尿管结石;2、右肾结石。二、诊断依据:中医辨病辩证依据:四诊合参,结合病史,患者因“右

8、侧腰腹部间断胀痛不适2天”为主证入院,中医病属“石淋”范畴,多因肾气虚弱,膀胱气化不利,尿液受其煎熬,尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。西医诊断依据:1、患者,张运潮,男,55岁,已婚;2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院;3、既往诉有泌尿系结石病史多年;    

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