新首次病程记录模板

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1、广水市中医医院病历记录姓名：张存享住院号：39126首次病程记录2013-5-31　9:30姓名：张存享性别：男年龄：55岁　　入院日期：2013-5-31右侧腰腹部间断胀痛不适5天。患者诉5天前，无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛不适，伴恶心、呕吐。呕吐为胃内容物，无咖啡样物，非喷射状。疼痛呈持续性，阵发性加剧。无发热、咳嗽，给予处理，疗效不佳﹙药物不详﹚，急来我院就诊，门诊以“泌尿系结石”收入院治疗。入院证见：夜寐欠佳，稍感倦怠，发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重体力无明显变化。既往无高

2、血压、无糖尿病、无心脏病病史，否认乙肝、肺结核等传染病史，否认药物、食物过敏史，无手术史，无外伤史。有泌尿系结石病史多年。体格检查T36.5℃、P64次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。神志清楚，精神一般，发育正常，营养中等，形体适中，表情稍痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双侧甲状腺叶无肿大，胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

3、音，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。肠鸣音4次/第6页广水市中医医院病历记录姓名：张存享住院号：39126分，脊柱呈正常生理弯曲，无侧弯，四肢活动可，前后二阴未查，各生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，苔黄腻，脉滑。专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院，2013-5-31﹚。中医辨病辩证依据：

4、四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。西医诊断依据：1、患者，张存享，男，55岁，已婚；2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适5天”入院；3、既往诉体健；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4、专科检查：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）；5、辅助检查：B超：右输尿管末端结石﹙广水中医院

5、，2013-5-31﹚。鉴别诊断：中医鉴别诊断：与“肠痈”相鉴别。多因嗜食膏粱厚味或生冷，寒湿失调而成，可鉴别。西医鉴别诊断：与“急性阑尾炎”相鉴别。后者多有右下腹压痛反跳痛，胃肠道反应等表现，可鉴别。第6页广水市中医医院病历记录姓名：张存享住院号：39126入院诊断：中医诊断：石淋—湿热下注西医诊断：右侧输尿管结石　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　诊疗计划：　　　　　　　　　　　　　　　1、按外科常规护理，二级护理，禁辛辣及豆类食物2、

6、完善入院相关检查，如血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等；3、予耳穴压豆取穴（肾脏、输尿管、三焦等穴）以减轻痛苦；　　　　　　　　　　　4、拟行碎石治疗；5、中医清热利湿，予排石汤加减，处方如下：金钱草30g鸡内金30g海金沙30g石伟15g牛膝15g滑石15g白芍15g益母草10g瞿麦10g生甘草6g栀子6g用法：日一剂加水1200ml水煎取汁750ml一日分三次口服，方中金钱草、鸡内金、海金沙、石伟、牛膝、滑石均为通淋排石，瞿麦利尿，益母草活血化瘀。6、请示上级医师查房指导诊疗。主治医师：孙华

7、2013-1-28　8:00夏遵华副主任医师查房记录　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”第6页广水市中医医院病历记录姓名：张存享住院号：39126入院。既往诉有泌尿系结石病史多年。查体：腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛及反跳痛，未扪及明显包块，左肾区无压痛及叩击痛，右肾区无压痛（+）叩击痛（+）。辅助检查：CT：右肾结石、右输尿管结石﹙广水中医院2013-1-28﹚。　　　　　　　　　　　　　夏遵华副主任医师查看病人后指出：一、诊断：中医诊断：石淋—湿热

8、下注第3页广水市中医医院病历记录姓名：张运潮住院号：35907西医诊断：1、右侧输尿管结石；2、右肾结石。二、诊断依据：中医辨病辩证依据：四诊合参，结合病史，患者因“右侧腰腹部间断胀痛不适2天”为主证入院，中医病属“石淋”范畴，多因肾气虚弱，膀胱气化不利，尿液受其煎熬，尿中杂质结成沙石而成。证属“湿热下注”。西医诊断依据：1、患者，张运潮，男，55岁，已婚；2、因“右侧腰腹部间断胀痛不适3小时”入院；3、既往诉有泌尿系结石病史多年；