入院记录、首程、病程张晶

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1、永丰县妇幼保健院病历记录病案号：516入院记录姓名：张晶性别：女年龄：31岁民族：汉婚姻：已婚职业：教师出生地：江西永丰住址：永丰县恩江镇工作单位：永丰县幼儿园病史陈述者：本人入院日期：2011-07-2记录日期：2011-07-2主诉：两侧下腹痛3个月。现病史：患者平素体健，月经规则。两个月前开始有轻微隐痛，慢性痛持续，月经期加重.，未予重视未做任何处理。现在感觉疼痛比前厉害，2011年6月7号在我院行B超检查示盆腔积液。门诊拟“盆腔炎”收入院治疗。患病以来精神好，睡眠饮食可，无尿频尿急，大便正常，体重无改变。既往史：既往体健，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、花粉等物质过

2、敏史。否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。无重大外伤、手术史。无食物、药物等物质中毒史。无输血史。计划免疫接种不详。个人史：出生于原籍，无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。家庭和睦，无精神刺激史。无不洁性生活史。生长发育史正常。否认有毒物质长期接触史。月经婚育史：14（6/37），未次月经：2011年5月20日，量少，色暗红，无血块，有痛经。白带量多，色黄，质稠，有气味。患者21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。22岁初产，足月产2次，早产0次，引产0次，流产0次，现育有子2个男孩。结扎3年。家族史：父母健在否认有糖尿病、高血压具有遗传倾向性疾病史。7永丰县妇幼保健院病历

3、记录姓名张晶科别妇产科病室一年龄31岁床位1床住院号516体格检查体温36.4℃脉搏68次/分呼吸19次/分血压90/60mmHg体重53kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，无特殊面容，步入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜无脱水征，皮肤弹性好，无黄染、发绀、浮肿、皮疹。浅表淋巴结未及肿大、无压痛。头颅大小正常，五官端正，双眼睑无下垂，眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。双耳廓外形正常，外耳道未见分泌物。鼻形如常，无鼻翼煽动，鼻道无阻塞、无分泌物，鼻中隔居中。唇红，唇周不发绀，口腔粘膜红润，无白色附着物，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不恕张

4、，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，双侧乳房不肿大对称，未及任何包块，双侧呼吸运动对等，语颤对称，不增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清析，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动位第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，无弥散，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及任何杂音及心音分裂。腹部无隆起，未见腹壁静脉怒张，未见明显疤痕，肠鸣音正常，5次/分，未闻及气过水音。腹肌稍紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，腹未触及明显包块，肝区无叩击痛，腹未叩及移动性浊音。肾区未见包块，双肾区无叩压痛，双输尿管区无压痛，膀胱不充盈，无按压不适。肛门未及异常，脊柱四肢无畸形

5、，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量多，白带色黄，质稠，有气味；宫颈：宫颈轻度糜烂，质中，有宫颈抬举痛；宫体：前位，常大，质中，活动可，轻压痛、无反跳痛；附件：双附件区未触及明显包块，活动度尚好，有压痛。辅助检查：B超示：.盆腔积液。7永丰县妇幼保健院病历记录姓名张晶科别妇产科病室一年龄31岁床位1床住院号516血分析：WBC7.4×109/LRBC:4.00×109Hb：106g/LN:62.9%L31.4%入院诊断：盆腔炎医师签名：朱五香记录日期：2011-7-27永丰县妇幼保健院病历记录姓名张晶科别妇产科病室一年龄31岁床

6、位1床住院号516病程记录2011-7-29:00患者张晶，女，31岁，汉族，已婚，因两侧下腹痛3个月。于9时步入我院治疗。一、病例特点1、患者张晶，女，31岁，已婚。2、患者平素体健，月经规则。三个月前开始有轻微隐痛，慢性痛持续，近期加重.，未予重视未做任何处理。现在感觉疼痛比前厉害，2011年7月2号在我院行B超检查示盆腔积液。门诊拟“盆腔炎”收入院治疗。患病以来精神好，睡眠饮食可，无尿频尿急，大便正常，体重无改变。3、查体:体温：36.4℃脉搏：68次/分呼吸：19次/分血压：90/60㎜Hg，心肺无明显异常，腹肌软，肝脾肋下未及。外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌

7、物量多，白带色黄，质稠，有气味；宫颈：宫颈轻度糜烂，质中，有宫颈抬举痛；宫体：前位，常大，质中，活动可，轻压痛、无反跳痛；附件：双附件区未触及明显包块，活动度尚好，有压痛。4、辅助检查：B超示：.盆腔积液。血分析：WBC4.6×109/LRBC:4.68×109Hb：138g/L二、拟诊讨论初步诊断：盆腔炎诊断依据：1.两侧下腹痛3个月2.查体:外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量多，白带色黄，质稠，有气味；宫颈：宫颈钟度糜烂，质中，无宫颈抬