优生知识讲座记录表

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1、附件3优生知识讲座记录表（第期）填表机构：时间：年月日地点：主讲人：主题及内容：参加人数：保存档案种类（打“√”，存档材料请附后）：c计划怀孕夫妇签到表c讲义c优生知识答卷c优生科普专题片c优生知识读本c活动现场照片c其他填表人（签字）：填表时间：　　年　月　日附件6编号：ccccccccccccc孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第一联:交受检者本人）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会)c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议：c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估

2、。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名：妻子日期年月日丈夫日期年月日编号：ccccccccccccc孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第三联:乡级服务机构保存）妻子姓名年龄联系电话丈夫姓名年龄联系电话家庭住址省（区、市）县(区)乡(镇)村(居委会)c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议：c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接

3、受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议：c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议：医师签名：日期年月日受检人签名：妻子日期年月日丈夫日期年月日附件7编号：ccccccccccccc早孕随访记录表(由县级保存)姓名年龄（周岁）联系电话家庭住址省（区、市）县(市、区)乡(镇、街)村(居)随访机构省（区、市）县(市、区)末次月经时间年月日c末次月经日期是否准确0否1是c服用叶酸及开始时间0未服用1停经前至少3个月2停经前1-2月3停经后c服用方法0未服用1规

4、律服用2不规律服用c是否进食肉、蛋类0否1是c是否厌食蔬菜0否1是c丈夫有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少3不变4增加c妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少3不变4增加c妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒0不饮酒1是2减少3不变4增加c停经后是否接触下列有害因素0否1是（可多选，打√）□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他c停经后是否有下列症状或疾病0否1是（可多选，打√）□阴道流血□发热38.5℃以上□腹泻□腹痛□流行性感冒□病毒性肝炎□其他c停经后是否用过药物0否1是（请注明药物名称）c确诊早孕机构1本机构确诊2转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机

5、构□乡镇卫生院□乡级计划生育服务机构□其他机构）3其他情况c尿妊娠试验结果0未做1阳性2阴性3可疑cB超检查结果0未做1已妊娠2未妊娠3不能确定4其他如为不能确定或其他，请描述c对孕前优生健康检查的评价0非常满意1满意2一般3差4非常差日期：年月日随访者签名：附件8编号：ccccccccccccc妊娠结局记录表(由县级保存)姓名年龄（周岁）联系电话家庭住址省（区、市）县(市、区)乡(镇、街)村(居)随访机构省（区、市）县(市、区)ccc本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）：1正常活产2早产3低出生体重4出生缺陷（请填写《出生缺陷儿登记表》）5自然流产6医学性人工流产7

6、治疗性引产8异位妊娠9死胎死产10其他妊娠结局为1、2、3、4、7、9的继续填写以下内容：c胎婴儿性别1男2女3两性畸形4不详出生体重克c是否为多胞胎1是2否分娩日期年月日分娩孕周周分娩地点省（区、市）县(市、区)c分娩机构1医疗机构2家中3其他（请注明）c分娩方式1阴道顺产2阴道助产3剖宫产4其他c婴儿42天内存活状况0非活产1存活2出生后7天内死亡3出生后8-28天内死亡4出生28天后死亡如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。日期：年月日随访者签名：附件9编号：ccccccccccccc出生缺陷儿登记表(由县级保存)1.患儿家庭情况父亲姓名年龄(岁)民族身份证号母亲姓名年龄(岁)民族身份

7、证号孕次产次□常住地1.城镇2.乡村现住址邮编联系电话2．患儿基本情况出生日期年月日□性别1男2女3两性畸形4不详出生孕周(周)出生体重(克)□胎儿数1单胎2双胎（同卵、异卵）3三胎以上（同卵、异卵）□转归1存活2死胎死产3生后7天内死亡4生后8～27天死亡5生后28天～42天以内死亡诊断依据□临床□B超□尸解□甲胎蛋白染色体□其它□畸形确诊时间1产前2产后七天内3产后七天以上3．出生缺陷诊断01无脑畸形……