专科疾病护理流程

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1、第1章急救护理流程呼吸心搏骤停救护流程评估：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、面色口唇发绀立即报告医师，就地抢救，推急救车持续胸外心脏按压（100/min）、简易呼吸器辅助呼吸（8~10/min）配合气管插管，呼吸机辅助呼吸心电、血氧饱和度监测有室颤者，立即给予200~300J电除颤迅速建立静脉通道，遵医嘱给予抢救药物密切观察病情复苏成功整理抢救记录87急性左心衰竭救护流程做好抢救记录观察生命体征、尿量变化、加强基础护理遵医嘱给予强心、利尿、扩血管治疗高流量氧气吸入，流量为6~8L/min，湿化瓶内加入20%~30%乙醇安慰患者，保持情绪稳定，必要时

2、给予镇静药报告医师，准备急救车、氧气等给予心电、血压、血氧饱和度监测评估：呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰，烦躁不安等症状取坐位或半卧位，两腿下垂，立即减慢液体输注速度87急性肺水肿救护流程评估：呼吸困难、端坐呼吸、面色苍白、发绀、大汗、咯大量粉红色泡沫痰报告医师协助患者取半卧位，双腿下垂，必要时四肢轮流绑扎，减少静脉回流，减轻心脏负荷准确记录抢救过程病情观察，心理支持严密观察生命体征、血氧饱和度、血气分析、意识及皮肤颜色、温度备好抢救设备和药物，配合医师抢救鼻导管吸氧6~8L/min，湿化瓶内加入20%~30%乙醇立即减慢输液速度，遵医嘱给予镇静、扩血

3、管药和强心、利尿药87急性心肌梗死救护流程评估：确诊或可疑急性心肌梗塞（AMI）者，就地抢救患者平卧，心电监测生命体征，报告医师严密观察病情，做好抢救记录遵医嘱应用强心、利尿、扩血管药物遵医嘱应用抗心律失常药物除颤仪、临时起搏器抬高床头，吸氧3~4L/min遵医嘱应用扩冠、抗凝血药物心律失常根据患者临床症状测血压1/30min血氧饱和度低，准备气管插管遵医嘱应用血管活性药物物无并发症心源性休克心力衰竭遵医嘱静脉滴注尿激酶，再灌注治疗建立静脉通道氧气吸入2L/min迅速有效镇痛，皮下注射吗啡5~10mg或肌内注射哌替啶50~100mg静脉滴注肝素抗凝血治

4、疗必要时插入漂浮导管行血流动力学监测和主动脉内球囊反搏87高血压危象救护流程评估：剧烈头痛、眩晕、气急、视物模糊、血压升高等立即卧床休息，给予血压监测、报告医师氧气吸入，备好吸引装置，防止误吸遵医嘱用药迅速降压遵医嘱应用控制抽搐药物抬高床头20°~30°，静脉滴注20%甘露醇或静脉推注呋塞米降低颅内压查找原因，对症处理监测病情，做好安全防护措施做好监测记录87急性呼吸窘迫综合征救护流程评估：进行性呼吸窘迫、气促、发绀、常伴有烦躁、焦虑、出汗等协助患者取半卧位，保持呼吸道通畅，高浓度吸氧报告医师，备好监护仪、呼吸机、吸引装置等心电、血压、呼吸和血氧饱和度

5、监测建立静脉通道，急查动脉血气，遵医嘱用药叩背、协助排痰、吸痰必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管严密观察病情变化，加强气道护理做好抢救记录87急性重症哮喘救护流程评估：强迫体位、面色苍白、口唇发绀、明显三凹征协助患者取坐位，或抱枕坐位；鼻导管或面罩吸氧2~4L/min遵医嘱气道吸入气雾剂，静脉应用支气管扩张药和平喘药监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度的变化观察神志、精神状态、皮肤颜色及末梢循环状态遵医嘱及时监测血气变化评估哮喘发作原因、哮喘症状内源性哮喘外源性哮喘扩张支气管、平喘、抗感染去除过敏原遵医嘱静脉滴注茶碱类、激素类药物气道吸入沙丁胺醇、特布他

6、林等补液，使痰液易于排出，维持水电解质和酸碱平衡促进排痰，给予叩背排痰配合进行机械通气治疗给予心理支持做好抢救记录87大咯血救护流程评估：咳嗽伴咯血，一次咯血量≥300ml或24h咯血量≥600ml安慰患者保持情绪稳定，减轻恐惧、焦虑报告医师，患侧卧位，减轻恐惧、焦虑开放气道，清除口腔、咽喉部血块，保持呼吸道通畅轻拍背以利于血块咯出，负压吸引及时清除气道内积血建立静脉通道、吸氧观察生命体征，皮肤温、湿度，意识及咯血颜色、性质和量遵医嘱给予止血药、升血压药、镇咳药及时清除呕吐物，避免不良刺激严密观察病情变化做好抢救记录87评估：呕血和黑粪、贫血、氮质血症

7、、皮肤黏膜出血等上消化道大出血救护流程绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅报告医师，准备止血药物、三腔二气囊管、血浆代用品、吸引装置等监测生命体征，判断出血量迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药物，快速补充血容量吸氧，保暖，心理护理，通知家属配合医师行三腔二气囊管压迫或内镜止血治疗禁食，加强基础护理严密观察病情，定期复查血象做好抢救记录急性脑出血救护流程评估：多见于50岁以上高血压患者，运动中发病，突然头痛，频繁呕吐等，颅内压急剧增高症状绝对卧床休息，头部抬高30°，避免不必要搬动及检查绝对卧床休息，头部抬高30°，避免不必要搬动及检查严密观察意识、

8、瞳孔、生命体征、肢体运动、心电监护保持呼吸道通畅，氧气吸入脱水降颅压，清除脑水肿，应用高渗脱水