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1、专家点评ONTARGET研究中国医学论坛报2008年05月15日第1106期ACEIvsARB如何选择? 华中科技大学同济医学院协和医院心研所戴闺柱 ONTARGET研究公布后,一时热评如潮。如何选择应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)成为评论的焦点。 评价任何药物都应从有效性和安全性两方面考虑。就有效性而言,ONTARGET研究显示替米沙坦和雷米普利(瑞泰)同等有效,经非劣效性检验,替米沙坦不劣于雷米普利,但也未能证明其优于雷米普利。和以往ARB对比ACEI的临床试验相似,替米沙坦组心肌梗死和心衰住院率较雷米普利组有增加趋势,但无统计
2、学差异。难以理解的是,替米沙坦组新发糖尿病和肾功能损害亦较雷米普利组有增加趋势,未能印证ARB替米沙坦在这方面的有利作用。就安全性而言,雷米普利组咳嗽和血管神经性水肿显著增加,而替米沙坦组低血压症状显著增加,且和血压下降是一致的。正如Yusuf等在ONTARGET研究原文中所说:“替米沙坦组收缩压多下降1mmHg,并未带来进一步的益处,可能是被低血压症状部分抵消了。” 临床上如何选择ACEI或ARB,目前有两种意见:①Yusuf等认为:雷米普利或替米沙坦应根据患者、医师的选择,以及患者对不良反应敏感性等决定。②JohnMcMurray发表于同期《新英格兰医学杂志》的评论认为,替米沙
3、坦副作用较大,故应该首选雷米普利,如咳嗽不能耐受时,再以替米沙坦替代。 上述两种意见的分歧,实际上是对“替米沙坦是否更为安全?耐受性更好?”这一看法的分歧。低血压症状与咳嗽相比,显然前者更具危险性,且影响转归,而血管神经性水肿因发生率很低,并不影响大局。Yusuf等在原文中亦未提到替米沙坦耐受性更好。 综上两种意见,如应用雷米普利产生不能耐受的咳嗽时,再以替米沙坦替代,这是无异议的,应作为Ⅰ类推荐。直接应用替米沙坦也合理,因有正、反两方意见,只能作为Ⅱa类推荐。至于雷米普利和替米沙坦联合应用组,虽然一级终点无差别,但副作用大,低血压、晕厥、肾功能受损、高钾血症等事件增加。因此
4、不能推荐,属Ⅲ类禁忌证。 总之,迄今为止,ACEIvsARB的临床试验从未表明ARB优于ACEI,至多与ACEI相等。因此,ACEI的地位仍然确定,不可战胜,也不能被ARB取代。 ONTARGET研究之后的思考 中国医学科学院阜外心血管病医院吴海英 ONTARGET研究从试验开始就备受关注。它是迄今为止全球规模最大、历时最长的心血管保护研究,堪称里程碑式研究。今年ACC年会上,该研究结果初次发布犹如一石激起千层浪,引起了广泛讨论与思考。 首先,ONTARGET研究再次向我们揭示了理论与循证医学证据间的差距。在此之前,人们一直对RAS系统双重阻断作用寄
5、予厚望。然而ONTARGET研究结果表明,在心血管高危患者中联合治疗疗效并不比雷米普利好,而且副作用(包括任何肾功能损害、肾衰、血钾>5.5mmol/L)增加。但我们也不能将联合治疗全盘否定。此前的CALM、COOPERATE和CALMⅡ研究显示,ACEI和ARB联合治疗能更好地保护肾脏,减少蛋白尿。Val-HeFT研究和CHARM-added研究表明,联合治疗对慢性心力衰竭患者有益。所以在其他特定人群如蛋白尿、心衰患者中联合治疗仍有应用价值。因为联合治疗在肾脏病中应用的研究样本量均较小(仅数百人),说服力有限,值得在大样本人群中进一步探讨。 其次,ONTARGET研究表明替米沙坦
6、与雷米普利效果相当,虽然该研究为ARB治疗心血管病高危患者提供了新的循证基础,使ARB从ACEI不耐受时才使用的“替补”地位上升为“主力”,但由于ACEI有多年应用经验和循证证据,ARB尚不可“取代”ACEI,也无法动摇HOPE研究确立的ACEI(雷米普利)对高危患者心血管保护的“金标准”地位。 第三,ONTARGET研究结果可上升为所有ARB均有类似心血管保护作用吗?答案是否定的。我们不能否定药物的类效应,但也应注意同类药物的异质性。正如不能因为阿替洛尔不利的循证证据而全盘否定β阻滞剂一样,我们也不能全盘肯定ARB。在临床实践中医生应优先选用有循证证据支持的药物,如该研究证明有效
7、的雷米普利和替米沙坦,以求为患者带来明确的获益并规避风险。 第四,为何RAS系统双重阻断未带来更大的获益?联合治疗,肾功能损害增多原因是什么?是否与低血压增加有关?……ONTARGET研究为我们解答了一些问题,也提出了更多疑问,随着进一步分析和研究,人们对RAS系统在心血管系统中作用的认识将更加深入。 总之,对于任何一项循证证据,广大医生必须认真分析,恰当应用,切不可断章取义,随意放大,以使循证证据更好地服务于临床。
