普外科电子病历模板

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1、XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：5住院号：0000040780患者ID：0000549684姓名：何XX性别：女年龄：82岁婚姻：已婚职业：?无民族：汉族籍贯：广东省?入院日期：2010-01-0417:03:05第1?次入院记录日期：2010-01-0419:13:06病史陈述者：亲属可靠程度:可靠病????史主??诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来

2、，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。个人史:出生在当地，无工作，无地方病地

3、区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史:已婚，育二女，配偶已故。妊娠2次??顺产2胎??流产0胎??早产0胎??死产0胎。难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。体?格?检?查生?命?征：??体温?36.8℃脉搏86?次/分?呼吸?20次/分???血压140/101mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见

4、出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽

5、部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：???????视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常????触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。????叩诊：呈清音??????????肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间??????????????移动度：????右6cm，??左6cm????听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，?

6、?????????语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：????视诊：心尖搏动未见异常。?????????心前区隆起无。??????????其他部位无异常搏动。????触诊：心尖搏动未及异常。??????????在左第5肋间锁骨中线内1厘米。??????????未及震颤，未及胸膜摩擦感。????叩诊：相对浊音界正常，如右表：????听诊：心率86次/min?，心律齐??????????心音S1正常????S2?正常?????A2＝P2???????????????S3?无??????S4无??????????无额

7、外心音，?无奔马律，无开瓣音，??????????无杂音，无心包摩擦音。右肋间左ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线??cm。血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，??????未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，??????未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，??????未及振水声。未及腹部包块。??肝脏：肝脏未触及。??胆囊：胆囊未触及，Murp

8、hy征(－)。??脾脏：脾脏未触及。??肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,??????肋腰点(－）。??膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，??????肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，??????移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢:四肢未见异