普外科电子病历模板

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1、XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：外二区床号：55住院号：0000040938患者ID：0000543439姓名：窦XX性别：女年龄：27岁婚姻：已婚职业：职员 民族：汉族籍贯：四川 入院日期：2010-01-0708:49:50第1 次入院记录日期：2010-01-0719:10:01 病史陈述者：本人可靠程度:可靠 病    史主  诉:发现前颈部肿大、伴食欲亢进、乏力9年余 现病史:患者9月前无意中发现前颈部稍有肿大，伴食欲亢进，体重下降，眼球突出，偶有心慌、乏力，怕热、多汗、口渴、易烦躁。无

2、胸闷、颈部肿块无红肿热痛，无腹痛、腹泻、呼吸困难等。2000年外院行I131治疗两次。症状未见明显减轻，后间断口服药物治疗，效果不佳，两周前来我院就诊，决定手术治疗，并开始口服复方碘溶液（从3滴开始逐日增加1滴，今日服14滴，3次/日），并停用抗甲亢药。现为手术治疗入院，门诊以“甲亢”收入我科。病程中患者睡眠可，大小便正常。体重未明显减轻。 既往史:平素健康状况良好，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史规律接种，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在 原籍 ，从事 

3、职员 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。婚育史:已婚，无子女，配偶体健。妊娠1次   流产1胎  早产0胎  死产0胎。 月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期： 2009－12－16 ，经量一般，无痛经，经期规则。家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。             以上病史经审核确认属实。签字：         与患者的关系：体 格 检 查生 命 征：  体温37.4 ℃脉搏78 次/分 呼吸20 次/分   血压130/80mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常

4、面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红

5、润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：见专科情况。 胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。  肺部：       视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常    触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。    叩诊：呈清音          肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间              移动度：    右6cm，  左6cm    听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无

6、啰音，无呼气延长，          语音传导对称，无胸膜摩擦音。  心脏：    视诊：心尖搏动未见异常。         心前区隆起无。          其他部位无异常搏动。    触诊：心尖搏动未及异常。          在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米。          未及震颤，未及胸膜摩擦感。    叩诊：相对浊音界正常，如右表：    听诊：心率 78 次/min ，心律齐          心音S1正常    S2 正常右肋间左2Ⅱ33Ⅲ3.54Ⅳ6 Ⅴ8左锁骨中线距前正中线 8.5 

7、cm。      A2＝P2               S3 无      S4无          无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，          无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。 腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，      未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，      未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，      未及振水声

8、。未及腹部包块。  肝脏：肝脏未触及。  胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。  脾脏：脾脏未触及。  肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,      肋腰点(－）。  膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，      肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，      移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 生殖器：未查 直肠肛门：未查 脊柱:脊柱