病例分析 第三章 循环系统疾病

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1、病例分析第三章循环系统疾病时间:2010-12-11,点击:4216    【考纲评述】  循环系统涉及高血压、心律失常、冠心病（心绞痛、心肌梗死）心力衰竭、心脏瓣膜病，但同时还涉及到了心脏扩大、心功能评级、低钾血症、高脂血症、心房纤颤、室性早博等更细化的内容。其中心律失常对助理考生不做要求。一、诊断公式1.冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛＜30分钟，3～5分钟/次，+休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移。（2）心肌梗死=胸骨后压窄性疼痛＞30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高心肌梗死

2、定位诊断：定位诊断V1～V6广泛前壁性V1～V3前间壁V3～V5局限前壁V5～V6前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁I、aVL高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能分级依据I级：无肺部啰音II级：肺部啰音小于50%肺野III级：肺部啰音大于50%肺野（肺水肿）IV级：心源性休克2.高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高其他危险因素和病史        1级140-159或    2级160-179或    3级180/110以上90-99100-109无其他危险因素              低危              中危            

3、高危1～2个危险因素            中危              中危            极高危>=3个危险因素，或糖尿      高危              高危            极高危病，或靶器官损害有并发症                  极高危            极高危          极高危3.心衰=左肺（循环）右体（循环）左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）  右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大    心功能分级      纽约分级：  I级  日常不受限                II

4、级  活动轻度受限                III级活动明显受限                IV级  休息时出现症状全心衰=左心衰+右心衰4.心律失常（1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无P波,心率160～250次）（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波（4）其他：见第三站心电图学部分5.心脏瓣膜病（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨

5、形心+隆隆样杂音（2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导  （4）主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音+周围血管征(水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征)瓣膜出现时期开关瓣膜杂音性质二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样主动脉瓣狭窄舒张期开喷射样主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样6.休克  体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉（1

6、）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克体征+左心衰二、心血管系统检查1.心电图、动态心电图2.超声心动图3.胸部X线4.眼底检查（高血压）、放射性核素5.心肌酶谱6.血气分析7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能8.心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)三、心血管系统治疗1.一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动），监测，护理2.高血压：  （1）利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素II受体阻滞剂  （2）控制合并症。如心衰、糖尿病、脑

7、血管病、肾衰、冠心病3.冠心病：（1）对症治疗：控制心律失常，改善心功能，心梗II预防（2）溶栓或介入治疗    （3）控制休克，纠正心衰（4）抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素4.房颤:药物复律，选用胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。5.心衰：利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药(洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农)、心脏起搏器6.瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等。第一节  高血压【考题举例】  病史摘要  男性患者，55岁，间断性头晕11年，活动后气短、胸闷90天。  12年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/110m