水痘个案调查表(1)

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1、水痘个案调查表bianhao编号： ______A一般情况：A1姓名______A2性别＿1男2女A3出生日期__________A31年龄____.__A4职业________托幼儿童、学生、教师、散居儿童、村民A5学校___________A51年级_______A52班_________A6是否在学校就餐___1是2否A7是否在学校住宿___1是2否A8家长姓名__________A9电话_________A10详细住址________________________A11家庭成员有无其他人发病：1有2无A12如有，与调查对象关系________B临床表现B

2、1发病日期_____年__月__日，B12初诊单位_____________B2发热＿1有2无9不详B21有发热，最高体温＿＿.＿___℃B22发热日期________年____月____日B3出痘__1有2无B31出痘日期__月__日B32出痘持续__天B33出痘部位：头颈部__、胸部__、背部__、腹部__、上肢__、下肢__、其它：B4乏力__1有2无9不详B5食欲不振__1有2无9不详B6头痛__1有2无9不详B7咽痛___1有2无9不详B8咳嗽__1有2无9不详B9其他：____________________________B10有无并发症：1有2无9

3、不详肺炎__气管炎__脑炎__化脓性皮炎_C流行病学情况：C1接触水痘病人_1有2无9不详C12病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人C13接触地点_______1同屋2同班3同楼4邻居5医院、门诊6外出走亲地点：详细地址____________________________C14接触方式_____1共同玩耍2共同进餐3共同上下学4居住邻近5同坐校车6聚集性活动C2水痘疫苗接种情况1有2无9不详C21水痘疫苗接种时间________年____月____日C31游戏后是否洗手____1是2否C311若是，洗手频次：1从不2偶尔3总是C32饭前是否洗手____1是2

4、否C321若是，洗手频次：1从不2偶尔3总是C33便后是否洗手____1是2否C331若是，洗手频次：1从不2偶尔3总是C34是否用肥皂洗手：1从不2偶尔3总是  最终诊断预后：治愈月日调查时间：年月日调查人