2012年水痘流行病学个案调查表(1)

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1、附件1表10-1疑似水痘病例流行病学个案调查表北京市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________村（居委会）区（县）国标编码:_______________________□□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________□□年度:_______________________□□□□病例编号:_______________________□□□□一、病例调查情况1.报告日期：______年______月______日□□/□□/□□报告单位：________________2.调查日期：______年______月___

2、___日□□/□□/□□调查单位：_______________3．调查人员：_______________4.病例姓名：_______________5.出生日期:______年______月______日□□/□□/□□或年龄（只在无法获得出生日期时填写）:____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6.性别：①男②女□7.职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其它□如为幼托儿童或中小学生，则班级为：_______________停课日期：______年______月______日□□/□□/□□8.居住地址：_______________________

3、_____9.是否失访：①是②否□10.外来人口：①是②否⑨不详□如果是，来自省：_______________□□来京日期：______年______月______日或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□11.家长姓名：父亲：_________母亲:___________12.联系电话：_______________二、临床表现1.是否发热：①是②否2.发热日期：______年______月______日□□/□□/□□3.出疹日期______年______月______日□□/□□/□□出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）②中度（50-500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正

4、常皮肤）□4.肺炎：①是②否⑨不详□5.脑炎：①是②否⑨不详□6.小脑共济失调：①是②否⑨不详□7.皮肤感染：①是②否⑨不详□8.其它继发感染：①是②否⑨不详□9.血小板减少症：①是②否⑨不详□10.其它并发症：①是②否⑨不详□11.住院：①是②否⑨不详□12.死亡：①是②否⑨不详□死亡日期：______年______月______日□□/□□/□□13.住院/死亡病例摘抄______________________________三、流行病学史发病前3周内接触史：①水痘确诊病例；②水痘疑似病例；③带状疱疹病人⑨不详□如有接触史，接触地点①医院②学校③家中④社区⑤其他□四、免疫史接种过水痘

5、疫苗①是②否⑨不详□如是,a.免疫史来源：①接种证②接种卡（信息系统）③家长回忆④其它□b.接种次数①1次②2次及以上□c.第1剂接种时间______年______月______日或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详□d.第1剂接种地点①北京②原户籍地③其它e.第1剂疫苗类型①进口②国产⑨不详f.第2剂接种时间______年______月______日或接种时间距发病①≤42天②满43天但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详□g.第2剂接种地点①北京②原户籍

6、地③其它□h.第2剂疫苗类型①进口②国产⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）□暴发或突发疫情编号(区县+年份+2位编号)_______________________六、分类1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：______年______月______日□□/□□/□□