医疗机构校验申请登记注册书

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1、附表13医疗机构校验申请登记注册书申请单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表13-1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表13—2医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表13—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表13—2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表13—2服务对象填写要求同4。6、附表13—2法定代表人医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名

2、；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表13—3在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、附表13—3医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表13—3只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并于血液栏注明“颈椎病专科”。10、附表13—4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表13—4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，

3、财会人员除外。12、附表13—4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13、附表13—5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表13—6凡在94年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在94年9月1日申请新开业的医疗机构不填写。15、附表13—6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表13—6平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊疹疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表13—6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年

4、出院者医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、附表13—6出院平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日19、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。20、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。附表13—2医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）

5、□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）录属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别□男□女□主要负责人姓名性别□男□女□出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金

6、万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表13-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□02.全科医疗科□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□03.内科□07.09小儿内分泌专业□03.01呼吸内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.02消化内科专业□07.11小儿免疫专业□03.03神经内科专业□07.12其他□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□08.小儿外科□03.06肾病学专业□08.01小儿普通外科专业□03

7、.07内分泌专业□08.02小儿骨科专业□03.08免疫学专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.09变态反应专业□08.04小儿胸心外科专业□03.10老年病专业□08.05小儿神经外科专业□03.11其他□08.06其他□04.外科□09.儿童保健科□04.01普通外科专业□09.01儿童生长发育专业□04.02神经外科专业□09.02儿童营养专业□04.03骨科专业□09.03儿童心理卫生专业□04.04泌尿外科专