医疗机构校验申请登记注册书

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1、附表13医疗机构校验申请登记注册书申请单位（人）　元素诊所（章）法定代表人龙维芬（章）（主要负责人）　登记号PDY00107253060217D2112填表日期2015年6月25日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表13-1填表说明21、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表13—2医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表13—2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表13—2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表13—2服务对

2、象填写要求同4。6、附表13—2法定代表人医疗机构有法人地位者，填写共法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表13—2医疗机构申请校验诊疗科目为《医疗机构执业许可证》核准登记科目。8、附表13—2医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表13—2只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并注明“颈椎病专科”。10、附表13—3

3、在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表13—3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表13—3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗人员。13、附表13—4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表13—5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数15、附表13—5平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊疹疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。16、附表13—5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年

4、出院者医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。17、附表13—5出院平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日18、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。19、登记书一式1份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。2附表13—2医疗机构简况医疗机构名称　元素诊所开业日期2014

5、年　9月登记号（医疗机构代码）PDY00107-253060217D2112所有制形式（1）全民（2）集体（3√）私人（4）中外合资合作（5）其它（3）录属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其它　　　　　　　　　　　　（3）主管单位名称　昭阳区卫生局服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员　　　　（1）医疗机构地址　昭通市昭阳区东正街185号电话　13099644993传真　邮政编码　657000法定代表人姓名龙维芬性别男女√主要负

6、责人姓名　龙维芬性别女出生1941年12月　　专业临床　出生1941年12月专业中专职务所长职称执业医师　　职务所长　职称执业医师　最高学历中专最高学历中专占地面积　60　m2建筑面积60m2建筑面积中业务用房面积60m2资金总计5万元固定资金3　万元流动资金2万元服务方式■门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数3牙科诊椅数　无备注医疗机构申请校验诊疗科目-12-内科附表13—3人员情况职工总数：2卫生技术人员数：2其他技术人员数：0行政后勤人员数：0中医医生主任中医师副主中任医师主治中医师师住院中医师助理医师见习医士西医医生主任医师副主任医师主治医师住院医师助理医师见习医士1

7、中药人员主会药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士西药人员主会药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员1放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教高级会计师会计师助理会计师会计员-12-财会人员管