冠脉造影知情同意书

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1、唐山市丰润区人民医院姓名性别年龄科室床号住院号临床诊断:本病例的重要情况或特殊问题:术中及术后可能发生的并发症、意外情况有:1、造影剂和麻醉药的过敏反应。2、穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤及动静脉瘘形成及全身出血。3、诱发急性心肌梗死、严重心律失常、急性心功能衰竭及休克。4、穿刺部位感染及全身。5、导管打折折断。。6、血栓栓塞(肺脑肢体等)7、因严重血管畸形手术不成功或患者病情危重使手术被迫停止8、桡动脉痉挛致拔管困难或术后桡动脉闭塞9、对比剂肾病10、术后卧床或加压包扎引起下肢静脉血栓形成

2、，严重者继发肺栓塞。11、术后胶布包扎出现皮肤过敏、水泡或糜烂。敬告患者及家属：1、上述并发症的出现，严重者可危及生命。2、病患在检查治疗过程中如出现意外情况，医生有决定使用特殊的器材器械及一些药品的权力无需与之商议，家属应服从并付费。3、介入检查及手术材料均为一次性材料，手术不成功时已用材料也应付费。如果您认可检查治疗请斟酌后签字。负责谈话医师：年月日患者家属及组织代表签署意见：患者、家属或组织代表签字：与病人的关系：年月日家属及组织代表通讯地址：联系电话：冠状动脉造影手术知情同意书