《经皮冠脉造影检查》 知情同意书

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1、《经皮冠脉造影检查》知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，做出选择。一般项目患者姓名________性别_________年龄___________科室________病房_________病案号_________医师告知【检查前诊断及主要病情介绍】___________________________________________________【检查方案

2、及效果评估介绍】根据您的病情，目前主要有如下几种检查方案：□无创检查：写明项目：______________________________________________________□有创检查：写明项目：______________________________________________________□其他：____________________________________________________________________【检查名称】经皮冠状动脉造影检查【检查入路】□桡动

3、脉□股动脉□其他____________【使用的特殊、贵重药品说明】请详见特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）【是否同意使用血管缝合器】__________（同意/不同意），患者/家属签字：___________【检查目的】为明确诊断冠状动脉病变情况，确定下一步治疗方案【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________【检查可能出现的并发症、医疗风险及应对措施】患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情

4、况，特告知如下：1．麻醉剂及相关并发症：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克、危及生命。2．血管相关并发症：穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或动静脉瘘形成；血管内血栓形成或脱落，并导致重要脏器栓塞（如肺栓塞、肾栓塞、脑栓塞等）。经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出现动脉痉挛、血管穿孔或闭塞，可能因血管严重扭曲、狭窄或闭塞等原因无法完成手术操作，必要时需改为穿刺股动脉等血管；出血、血肿可能导致腕管综合征。术后可能发生桡动脉瘤形成或桡动脉闭塞。3．造影剂相关并发症：造影剂过敏，甚至过敏性休克，造影剂肾病、肾功能不全

5、需血液透析，严重者可危及生命。4．神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经，可能导致同侧肢体麻木、萎缩、运动障碍。5．冠状动脉并发症：各种原因引起的冠脉痉挛、夹层、撕裂、血栓形成、血管闭塞，导致严重心肌缺血、心肌梗塞，或出现冠脉穿孔导致心包填塞，可能需心包穿刺引流，必要时外科手术处理，危急生命。6．术中/术后心、脑、血管意外事件发生：术中可能出现急性肺水肿，心衰；心肌梗死；脑血管事件；下肢静脉血栓形成并血栓脱落导致急性肺栓塞；室速、室颤或严重的传导阻滞、心跳骤停等恶性心律医师告知失常。死亡：各种原因引起

6、的死亡，手术相关死亡。7．手术器械相关并发症：导引导丝和导管在推送过程中损伤血管内膜出现夹层、血栓、血管闭塞甚至穿孔，腹膜后出血、血肿，可能危及生命，严重时需输血并接受外科手术，甚至导致出血性休克，死亡；导管、导丝可能出现打折、打结、折断，严重时需要外科手术处理。8．血管缝合器相关并发症：缝合部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动静脉瘘形成，缝合器打折、折断、缝合失败，严重者可能需外科手术。9．由于个体差异等原因引起的难以预料的并发症。10．在手术过程中发生不可预见的情况，患方授权医生可以采取必要的附加操作或

7、变更手术方案等紧急处置措施。其他：_________________________________________________________________________。我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，及检查过程中的密切观察。由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【检查后主要注意事项】_________________________________________________

8、_________鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合诊断。我已向患者解释此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人理解了上述信息。经治医师签字:______签字日期：：年月日签字地点:□谈话室□医生办公室□导管室□其他__________患者及家