内科住院病历(女)模板

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1、住院病历（女）姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉咳嗽、咳痰2月，加重并伴随胸痛、喘息半月。现病史患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿，呈进行性加重，伴有面部毛细血管扩张，颈静脉充盈，偶尔出现憋气，无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状；入院前3天赴本院皮肤科就诊，建议就诊于我科，今于我科查胸部CT提示右肺肿物，门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。自发病以来，精神食欲佳，睡眠可，二便正常，体重无显著变化。既往史患者一向健

2、康，无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史，免疫接种史不详。系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。造血系统：无乏力、眼

3、花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。个人史原籍天津，否认外地久居史。无疫区接触史，吸烟30年，每天两包，无饮酒，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无婚外性行为、不洁性交史。月经史154-5（分子）28-30（分母）

4、LMP7月26，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。婚姻史适龄结婚，爱人体健。生育史育有1子，体健。家族史父母因恶性肿瘤（具体家属不愿透露）去世，家族中无高血压、心脏病、血友病等遗传性疾病，无结核、肝炎、性病等传染性疾病史。体格检查体温36.5。C，脉搏99bpm，呼吸23bpm，血压115/75mmHg。一般状况发育正常，营养中等，体型偏胖，神志清楚，精神状态佳，面容安静，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜颜色紫红色，毛细血管扩张，温度微高，弹性较好，毛发分布均匀，无水肿、黄染、紫绀、肿块、肝掌、蜘蛛

5、痣等，皮下脂肪丰满。淋巴结12组浅表淋巴结耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均无肿大。头部头颅无畸形，无肿块、压痛、瘢痕，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无异常活动。眼：眉毛分布均匀，无脱落，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，上、下泪点无红肿及异常分泌物，眼球运动正常，无凸出、震颤、斜视，睑结膜无充血、水肿、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无白斑、软化、溃疡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，瞳孔直接对光反射及间接对光反射存在，集合反射正常。耳：两侧耳廓对称，无畸

6、形、分泌物，牵拉无疼痛，外耳道皮肤正常，无溢液，乳突无压痛，双耳听力正常且一致。鼻：皮肤红肿，左、右鼻道通畅，鼻前庭未见疖、痈，无畸形、鼻翼煽动、出血，鼻中隔无偏曲，上颌窦、额窦、筛窦均无压痛，蝶窦无触及。口腔：无异味，无张口呼吸，唇无畸形，色泽红润，无溃疡、色素沉着、疱疹，牙齿排列整齐，牙龈鲜红，无肿胀、溃疡、出血，舌大小正常，运动自如，伸舌无偏斜，无震颤，无杨梅舌，口腔黏膜光滑，无出血点、溃疡、色素沉着，咽充血，无异常分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中，扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜，发音清晰，无

7、嘶哑，露齿、鼓腮正常，腮腺无肿大及压痛，双侧咬肌力量正常。颈部对称，运动自如，无抵抗，无颈项强直，颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，无包块，气管居中，甲状腺无肿大、结节，无血管杂音。胸部皮肤红肿，胸廓对称，无畸形，无局部隆起、压痛、皮下气肿及静脉曲张，呼吸节律规则，两侧对称，以腹式呼吸为主。乳头等高，无红肿、压痛。肺脏视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及缩窄，三凹征阴性。触诊：两侧胸廓扩张度对称，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊清音。听诊：双肺呼吸音清，未

8、闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。心脏视诊：无心前区隆起，心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内0.5cm，无搏动弥散及震颤，心前区无异常搏动。触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举性搏动，搏动范围约2cm，心前区无异常搏动，心前区各瓣膜区无震颤，未触及心包摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm心界正常听诊：心率齐，心音有力，未闻及心音分裂及额外心音，无心脏杂