内科住院病历(女)模板

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1、住院病历(女)姓名:出生地:性别:民族:年龄:入院日期:婚姻:记录日期:职业:病史陈述者:现住址:可靠程度:工作单位:电话:病史主诉咳嗽、咳痰2月,加重并伴随胸痛、喘息半月。现病史患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿,呈进行性加重,伴有面部毛细血管扩张,颈静脉充盈,偶尔出现憋气,无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状;入院前3天赴本院皮肤科就诊,建议就诊于我科,今于我科查胸部CT提示右肺肿物,门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。自发病以来,精神食欲佳,睡眠可,二便正常,体重无显著变化。既往史患者一向健康

2、,无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史,无药物及食物过敏史,免疫接种史不详。系统回顾头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统:除了偶尔憋气,无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。循环系统:无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。消化系统:无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。泌尿生殖系统:无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。造血系统:无乏力、眼花、

3、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。内分泌系统与代谢:轻微肥胖,无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。神经系统:无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。精神状态:无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等,思维敏捷,智力无异常。个人史原籍天津,否认外地久居史。无疫区接触史,吸烟30年,每天两包,无饮酒,无毒物、粉尘、放射性物质接触史,无婚外性行为、不洁性交史。月经史154-5(分子)28-30(分母)LMP

4、7月26,无血块及痛经史,白带量不多,无异味。婚姻史适龄结婚,爱人体健。生育史育有1子,体健。家族史父母因恶性肿瘤(具体家属不愿透露)去世,家族中无高血压、心脏病、血友病等遗传性疾病,无结核、肝炎、性病等传染性疾病史。体格检查体温36.5。C,脉搏99bpm,呼吸23bpm,血压115/75mmHg。一般状况发育正常,营养中等,体型偏胖,神志清楚,精神状态佳,面容安静,自主体位,查体合作。皮肤、黏膜颜色紫红色,毛细血管扩张,温度微高,弹性较好,毛发分布均匀,无水肿、黄染、紫绀、肿块、肝掌、蜘蛛痣等,皮

5、下脂肪丰满。淋巴结12组浅表淋巴结耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均无肿大。头部头颅无畸形,无肿块、压痛、瘢痕,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无异常活动。眼:眉毛分布均匀,无脱落,无倒睫,眼睑无水肿、下垂,上、下泪点无红肿及异常分泌物,眼球运动正常,无凸出、震颤、斜视,睑结膜无充血、水肿、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无白斑、软化、溃疡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,瞳孔直接对光反射及间接对光反射存在,集合反射正常。耳:两侧耳廓对称,无畸形、分泌物

6、,牵拉无疼痛,外耳道皮肤正常,无溢液,乳突无压痛,双耳听力正常且一致。鼻:皮肤红肿,左、右鼻道通畅,鼻前庭未见疖、痈,无畸形、鼻翼煽动、出血,鼻中隔无偏曲,上颌窦、额窦、筛窦均无压痛,蝶窦无触及。口腔:无异味,无张口呼吸,唇无畸形,色泽红润,无溃疡、色素沉着、疱疹,牙齿排列整齐,牙龈鲜红,无肿胀、溃疡、出血,舌大小正常,运动自如,伸舌无偏斜,无震颤,无杨梅舌,口腔黏膜光滑,无出血点、溃疡、色素沉着,咽充血,无异常分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中,扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜,发音清晰,无嘶哑,露齿、

7、鼓腮正常,腮腺无肿大及压痛,双侧咬肌力量正常。颈部对称,运动自如,无抵抗,无颈项强直,颈静脉怒张,肝静脉回流征阴性,颈动脉无异常搏动,无包块,气管居中,甲状腺无肿大、结节,无血管杂音。胸部皮肤红肿,胸廓对称,无畸形,无局部隆起、压痛、皮下气肿及静脉曲张,呼吸节律规则,两侧对称,以腹式呼吸为主。乳头等高,无红肿、压痛。肺脏视诊:两侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及缩窄,三凹征阴性。触诊:两侧胸廓扩张度对称,语颤无增强及减弱,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:双肺叩诊清音。听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音

8、,无胸膜摩擦音,语音共振正常。心脏视诊:无心前区隆起,心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内0.5cm,无搏动弥散及震颤,心前区无异常搏动。触诊:心尖搏动位置同视诊,无抬举性搏动,搏动范围约2cm,心前区无异常搏动,心前区各瓣膜区无震颤,未触及心包摩擦感。叩诊:心脏相对浊音界右界(cm)肋间左界(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9注:左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm心界正常听诊:心率齐,心音有力,未闻及心音分裂及额外心音,无心脏杂

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