2012年抗血小板药物应用

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1、2012年抗血小板药物应用1氯吡格雷负荷量和维持量---是否有变化？   2010年发表的CURRENTOASIS-7研究：双倍剂量VS常规剂量氯吡格雷（负荷+维持），观察心血管死亡、MI或卒中、造影证实的支架血栓等临床终点双倍剂量有明显下降。最新荟萃分析：氯吡格雷负荷量600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件，与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较，600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34％（RR=0.66；95％CI=0.52-0.84，P<0.001）。本项荟萃分析共纳入7项研究，涉及到25383例患者，主要观察终点为包括死亡、心梗、卒中或TLR等在

2、内的主要不良心血管联合事件（MACE）。   氯吡格雷负荷量和维持量指南推荐：2011ESCNSTE-ACS指南：拟行介入治疗者予600mg氯吡格雷负荷量（或初始300mg+PCI时300mg）（IB）；接受PCI者如非出血高危予150mg维持量治疗7天（IIaB）；2011ACC/AHAPCI指南：拟行介入治疗者予600mg氯吡格雷负荷量（IB）；2011ACC/AHAUA/NSTEMI指南：拟行早期介入治疗者予600mg氯吡格雷负荷量，非出血高危者可继以150mg维持量治疗6天（IIbB）；2012中国PCI指南：择期PCI，术前6h给予氯吡格雷300mg负荷剂量或术前2h给予6

3、00mg（ⅠC）；NSTE-ACS或STEMIPCI，术前氯吡格雷（未服用者，尽快给予600mg负荷剂量）（ⅠC）。    2双联抗血小板（DAPT）的时程---更长还是更短？   目前指南推荐至少12个月，但有研究者认为6个月足够，可提高安全性和效价比；也有人认为高危患者应大于24个月，以降低缺血事件风险。关于DAPT疗程的RCT：PROGIDY研究发现6个月组与24个月组主要终点（死亡/MI/脑血管意外）差别无统计意义，而安全终点（BARC2，3，5类出血）6月组明显低于24月组。EXCELLENT研究：DES术后6vs.12个月DAPT主要终点（TVF）无差异，涂层可降解DES

4、减少晚期事件风险。SPIRIT-COMPARE荟萃分析是首个DAPT永久停用研究，随访观察使用Xience治疗的患者至术后两年，发现在术后1个月之后的任何时间永久性停用DAPT对支架血栓的发生率没有造成影响。DAPT中断研究选取真实世界人群，汇总分析来自4项真实世界研究的10,615名患者数据，919名患者在3-12个月之间中断DAPT使用，“DAPT中断”包括暂时及永久停用DAPT的患者，DAPT中断研究发现XIENCE术后3个月后中断DAPT支架血栓为0％。    3氯吡格雷---是否唯一的P2Y12拮抗剂？   TRITON-TIMI-38研究：普拉格雷降低支架内血栓发生率52

5、％，但相对于氯吡格雷，普拉格雷增加出血事件。PLATO研究：替格瑞洛降低主要终点事件16％，出血没有明显增加。    4血小板功能及相关基因检测---能否指导临床？   ARMYDA-BLEEDS研究：评价术前血小板反应监测是否能预测PCI患者出血风险及入路并发症，主要终点：30天出血及手术入路处并发症；VerifyNow测定PRU术前血小板活化程度与出血呈反相关，术前床旁血小板反应监测可预测PCI患者出血风险。只有术前测定的血小板活化程度对术后临床大出血有预测意义。术前血小板低反应是出血风险及入路并发症的危险因素。RECLOSE2－ACS:观察ACS患者应用负荷剂量氯吡格雷后高残余

6、血小板反应（HRPR）和介入术后远期事件（两组均使用首次氯吡格雷负荷剂量600mg，日150~300mg氯吡格雷维持半年）氯吡格雷治疗后高血小板残余聚集率（HRPR）与PCI后长期（3年）不良事件相关。HRPR：600mg氯吡格雷治疗后10μmolADP诱导的血小板聚集率>70％，RECLOSE2－ACS:HRPR是主要不良事件的独立危险因素。   基因检测研究结论：对于稳定性冠心病患者CYP2C19*2杂合子：氯吡格雷加量3倍（225mg）可使血小板反应性达到非CYP2C19*2基因携带者应用75mg标准剂量的水平；大出血或小出血未见增加；CYP2C19*2纯合子：即使氯吡格雷加量

7、4倍（300mg）也不能达到理想的血小板抑制水平。ACS患者血小板功能及基因型检测指南推荐：2011ESCNSTE-ACS指南：对接受氯吡格雷治疗的部分选择性病例，可考虑行基因型和/或血小板功能检测（IIbB）；2011ACC/AHAUA/NSTEMI指南：如果测定结果可能改变治疗方案，在使用噻吩吡啶治疗的UA/NSTEMI病人，可考虑行血小板功能测定以了解血小板抑制效应（IIbB）；如果测定结果可能改变治疗方案，在使用氯吡格雷治疗的UA/NSTEMI病人