扁桃体切除术知情同意书

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1、市医集团鸡西市人民医院扁桃体切除术知情同意书姓名:性别:年龄:病房:床号:术前诊断:拟行术式:拟行麻醉:预定手术时间:手术负责人:术者:助手:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有()，需要在()麻醉下进行()手术。扁桃体切除术适用于慢性扁桃体炎反复发作、病灶性扁桃体炎、扁桃体过度肥大、扁桃体良恶性肿瘤、咽白喉等扁桃体疾病。手术目的：1、治疗慢性炎症；2、切除病灶性扁桃体，治疗全身疾病；3、改善呼吸吞咽功能；4、提高生活质量。不手术的后果：1、扁桃体炎症反复发作，影响生活质量；2、病灶性扁桃体炎可引起全身其他系统疾病；

2、3、现有症状无法改善。其他（）手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿

3、、胸腔积液等；3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开；5)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；6)术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等；7)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；8)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；9)术后残体复发；10)如病理为恶性需进一步治疗；11)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；12)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；13)诱发原有疾病恶化；

4、14)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；15)口腔粘膜瘢痕或畸形；16)牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃；2患者或授权亲属签名签名日期年月日医疗表格统一编号1-15市医集团鸡西市人民医院扁桃体切除术知情同意书4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊

5、并发症或风险：()一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。●我理解我的操作需要多位医生共同进行。●我并未得到操作百分之百成功的许诺。●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。患者签名签名日

6、期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日2患者或授权亲属签名签名日期年月日医疗表格统一编号1-15