痔疮切除术知情同意书.doc

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1、官庄镇卫生院肛肠手术知情同意书患者姓名：尉志立性别：男年龄：33病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行痔疮切除术或吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）。痔是肛管直肠末端的肛垫组织发生的病理改变和/或异常移位。本病为临床常见、多发病，男女老少均可罹患，但以青壮年高发，发病率约为67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多种学说，如静脉曲张学说、血管增生学说、肛垫下移学说等。本病属中医“内痔”“外痔”“内外痔”范畴。乃因饮食不节，劳倦过度，情志内伤，或长期便秘、泻痢日久，妇女妊娠，以及风、湿、燥、热四气相合，导致脏腑阴阳失调，气血运行失畅，经络交错，缩滞不散所致。手术潜在风险和对

2、策：医生告知我如下痔疮切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。一.我理解任何手术麻醉都存在风险。二.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。三.我理解此手术可能发生的风险：1.麻醉意外2.昏厥3..术中术后大出血.甚至危及生命4.术中术后疼痛5.术中新发现病灶6.发热7.感染甚至并发败血症.肝脓肿至坏死8.过敏反应9.尿潴留10.便秘或粪嵌塞11.肛缘水肿12.肛门坠胀13.痔核坏死.出血14.创

3、面水肿.感染.肉芽增生.愈合缓慢或假性愈合需清创处理15.不脱线需再次紧线或剪线16.并发肛周脓肿17.并发肛瘘18.肛门渗液不洁.肛门瘙痒19.术后保留组织成痔20.肛门皮赘残留.内痔残留21.复发2.痔再生3.肛管直肠狭窄4.肛门失禁5.“锁洞”畸形6.肛肠黏膜脱垂.外翻7.性功能障碍8.因注射长麻药致使肛周麻木不适9.必要时使用血液和血液制品10.其他不可预料的意外特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在

4、的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日