喉癌、下咽癌联合根治术知情同意书

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1、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行喉癌/下咽癌联合根治术治疗。医生已告知我喉癌/下咽癌联合根治术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)呼吸并发症：

2、气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；3)心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；4)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；5)气管套管并发症：气管内肉芽及皮肤周围肉芽、气管食管瘘；6)气管套管脱出、拔管困难、永久带管；7)声音嘶哑不缓解或加重；全喉患者永久失音；8)咽喉瘘；9)乳糜瘘；10)颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经下颌缘支、颈内动静脉破裂；11)检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；12)术中因解剖位置及关系变异变更术式；13)皮

3、下气肿、纵隔气肿；14)喉、气管瘢痕狭窄（致呼吸困难）、下咽狭窄（致吞咽困难）、声门狭窄（影响发音）；15)环杓关节脱位；16)误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡；17)病灶切除不全，或肿瘤残体存留；18)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；19)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；20)诱发原有疾病恶化；21)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；22)再次检查/手术；23)因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；24)检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；25)检查仍有误诊、漏诊的可能；26)术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行

4、气管切开术；27)周围重要神经损伤致声带麻痹、咽肌麻痹、喉部感觉反射消失；28)局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木；29)复发；30)需二次手术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方

5、式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受喉癌/下咽癌联合根治术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日