结核菌素实验知情同意书

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1、结核菌素试验知情同意书根据上级文件的要求，结核菌素试验为新生(一年级、初一学生)体检的必检项目，试验方法为取用结核菌纯蛋白衍化物0.1ML进行皮内注射，即“皮试”。一、结核菌素（结素）试验的作用1、测试人体是否已受过结核杆菌的感染。结素试验阴性，表示人体尚未感染过结核菌或过去接种的卡介苗所得的免疫力已经丧失；试验阳性，表示人体已经感染了结核菌或接种的卡介苗还保留着免疫力。2、监测人群中结核菌感染率，从而了解该地区的结核感染、流行情况。3、确定化学预防对象。化学预防是针对那些已感染结核菌的人，在发病前服用抗结核药以减少以后的发病。二、结素试验的禁忌症1、患急性传

2、染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）2、急性炎症:如急性眼结膜炎、急性中耳炎等。3、广泛皮肤病者及过敏体质者不宜使用。三、不良反应及处理结素试验一般无不良反应。偶见以下反应：1、局部反应：红肿、水泡、淋巴管炎。（结核病人或过敏体质者）一般无须处理，严重者可给予局部消毒抗感染。2、发热：若出现多数为低热，一般能自行消退。可予对症处理。3、晕厥：注射后5～30分钟发生。极少见，多为心理因素。可做其思想工作，口服糖水平卧休息。请监护人认真阅读以上内容，并如实提供儿童的健康状况和接种禁忌等情况，如同意进行结素试验，请签名认可。儿童姓名：_________性别:_

3、____出生日期:_____年____月____日学校:_____________-班级:_______________监护人签名:___________日期:______年______月______日