诊断书写注意事项

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1、诊断书写注意事项一、诊断书写应尽量完善、细致、符合临床的各类指南要求。这是疾病编码正确的基础。在落实按病种管理付费、临床路径、医院评审、重点专科建设、手术分级管理、疾病和死亡统计、传染病报告、死亡证明书、合理用药监测、医保费用理赔等各项工作中，对国际疾病分类编码的应用越来越广泛、深入、对疾病准确编码的要求越来越强烈，疾病分类与代码已成为处理医疗卫生事务实施的重要依据。编码的分类原则是采用以病因为主、解剖部位、临床表现、病理为轴心的基本原则。临床诊断不要弱于编码分类。例如：临床诊断“骨折”，而患者已有X线片，明确了部位，就应当详细，诊断为“开

2、放性多发性小腿骨折”，“腓骨骨折累及踝关节”，“开放性股骨粗隆下骨折”等等，其编码均不相同。例如：“心梗”如果已经明确应诊断为：急性透壁右室心肌梗塞、急性再发心肌梗死、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞等等。“脑出血”如CT等已经非常明确，应诊断为基底节出血、丘脑下部出血、出血性脑软化、血栓性偏瘫、栓塞性偏瘫等等。同样，肿瘤等不应简单诊断为肺癌、胃癌、如果病理等已经明确，应有更详尽的诊断。右肾透明细胞癌、左肺下叶中央型低分化鳞癌。二、诊断顺序：主要诊断选写一般性原则首选病因诊断、次选症状诊断、或选状态诊断、或选手术诊断、或选操作诊断、或选检查

3、诊断、或选病理诊断、或选尸检诊断。疾病诊断选写排序原则1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。8.损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后。9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。10.危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。11.医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。三、术后

4、病人诊断：如手术后与本次住院无关的写在既往史中，如“子宫肌瘤术后”，阑尾切除术后、痔疮术后、如与本次住院有关，写入诊断：如痔疮术后出血、阑尾术后感染、脑出血后遗症等。四、出院病案首页诊断填写基本要求正确、全面、不漏、不弃1.主要诊断选写正确2.并发诊断填写全面3.伴随诊断填写不遗漏4.辅助检查诊断填写不舍弃首页诊断与检查依据应当一致1.首页出院诊断与出院记录诊断一致2.首页出院诊断与病理报告诊断一致3.出院记录诊断与病理报告诊断一致4.首页诊断和出院记录诊断与放射、检验、超生、CT、核磁等等重要检查报告也应该一致