肠内肠外营养支持规范管理

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1、肠内肠外营养支持规范管理中国实用外科手术 2014-04-28 发表评论(1人参与) 分享作者：首都医科大学附属北京同仁医院重症医学科  许媛随着临床营养支持的应用与推广，无论在认识上还是操作技术上均得到了不断的发展。全球范围内有多个学会颁布了各类病人营养支持应用指南，但临床营养支持的有效实施除了指南，还需要有规范、可行的过程管理与流程。营养筛查、评定及合理有效地营养干预是围手术期病人临床营养支持治疗中的关键步骤，包括对病人营养状况与营养风险的判断，手术前营养与容量的补充，手术中血压、血糖以及液体平衡的管理，手术后合理的营养支持措

2、施及效果评估。在此基础上实现规范化管理，最大限度地提高围手术期营养支持效果并降低不良影响，另一方面也应避免不必要的营养补充及医疗花费。1、病史与营养风险评估营养风险是指病人已经存在的或潜在的与营养因素相关的、导致不良临床结局的风险，其与临床结局密切相关。营养风险评估是临床营养支持首先面临的问题，也是制定营养支持方案的第一步。临床调查性研究表明，营养风险与外科住院病人的临床结局有关，只有存在营养风险的病人才能从营养支持中获益，所以确定获益人群等同于确定适应证。这一观念已经在国际营养支持指南中予以明确。针对病人营养状态与风险的评估主要

3、有以下几个方面。1.1年龄 不同年龄的代谢率、瘦体重（leanbodymass，LBM）、营养基础以及营养需求均有所不同，高龄病人营养不足的耐受性更差，更容易发生营养不良，因此，更应得到关注。1.2营养病史  营养病史包括：近期（1～4周）进食以及排便情况，是否所患为肿瘤或消化系统疾病，是否存在营养、代谢相关的慢性疾病等。1.3疾病严重程度  疾病严重程度决定营养的需要与时机，病情严重者更能够从早期营养支持，特别是早期肠内营养支持中获益。1.4特定的并存异常  如高血糖、慢性阻塞性肺病（chronic obstructivepul

4、monarydisease，COPD）、心肝肾功能不全、是否接受肾脏替代治疗等，因为这些疾病往往影响着病人的营养状态。研究显示，对存在营养风险的胃、结直肠、肝胆胰肿瘤病人，给予营养支持可改善临床结局。1.5体重及其变化  了解病人的体重和理想体重，需要计算体重指数（BMI），这不仅是判断营养状态所需，也是制定营养处方时的核心参数。1.6营养风险评估  目前，临床上主要使用的营养评价工具有：主观全面营养评价（subjectiveglobalassessment，SGA）、营养风险筛查2002（nutritionalriskscree

5、ning2002，NRS2002）和微型营养评价表（mininutritionassessment，MNA）。其中NRS2002应用较广，适用于新住院病人营养筛查。评估的参数主要包括年龄、体重、体重指数、摄食量的改变、消化系统症状以及体格测量等，评分≥3分的病人为存在营养风险，不论是存在营养风险还是明确营养不良的病人，有效的营养支持可改善其预后，如减少住院时间及切口感染发生率。而既往身体健康、手术创伤小、损伤较轻的围手术期病人，过于积极的营养补充并不能使其获益，反会增加感染等并发症的发生率以及医疗花费和住院时间。近年来，国内外科领

6、域应用NRS2002营养筛查工具评估营养风险的相关研究较多，但NRS2002并不适合急危重症病人营养状态变化及营养风险的评估。而NUTRIC score营养风险评估方法则主要是针对危重病人设计，包括以下急或慢性炎症反应和饥饿因素：（1）转入ICU前1周摄食减少；（2）近6个月体重下降，BMI＜20；（3）血浆白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）水平；（4）合并内科系统疾病，如糖尿病等。通过对ICU病人前瞻性研究显示，NUTRICscore与机械通气时间、28d病死率等预后指标相关。但尚需要大样本前瞻

7、性研究进一步证实其临床可行性与价值。2、理想的营养支持途径20世纪80年代以后，对肠内营养（enteralnutrition，EN）的认识及其应用得到了极大的发展，肠内营养具有符合生理，更全面提供营养物，促进肠道运动、分泌、消化功能，释放胃肠激素，增加肠道与门脉血流，保护肠黏膜的完整性及维持肠屏障功能，并支持肠道免疫系统等作用，被认为是最理想的营养供给途径。尽早实现肠内营养可使病人获得更充分的营养补充，并由此改善某些临床结局，因此，应创造条件尽早开始。需要指出的是，肠内营养的效果与用量相关，当供给达到总热量的55%～60%才可能发

8、挥其在治疗方面的益处。经胃管饲是主要的肠内营养方式，且被多数围手术期病人接受，胃排空障碍及返流误吸是主要的并发症，因此，要求贲门功能与胃排空功能良好，喂养过程中保持上胸抬高30～40o，但并不常规推荐幽门后小肠喂养，仅对存在意识障碍、体位受限（脊柱