吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书参考模板

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1、吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书（参考模板）白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种白破疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。【疫苗性状】吸附白喉破伤风联合疫苗，为乳白色均匀悬液，含防腐剂。【接种对象】12岁以下儿童。【接种原则】为了预防白喉、破伤风两种疾病，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》

2、和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。【免疫程序】儿童6周岁时接种1剂次，剂量0.5ml，上臂三角肌肌内注射。【不良反应】常见不良反应：可出现发热反应，一般不需处理。当出现重复发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。全身性反应有疲倦、头疼或全身疼痛等。罕见不良反应：局部硬结，1~2个月即可吸收。过敏性皮疹，一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。极罕见不良反应：过敏性休克，过敏性紫癜，血管神经性水肿和神经系统反应。【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性

3、发作期和发热者；患脑病、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。（2）注射局部可能有硬结，1～2月即可吸收，注射第二针时应换另侧部位。到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。受种方充

4、分理解后自愿决定是否接种本产品。本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种本产品。受种者/监护人签名:签名日期:_____年___月___日受种者/监护人详细住址：受种者/监护人联系电话：接种单位：负责人：