正文描述:《脑供血不足,腰肌劳损入院记录》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、姓名:****科室:综合科病区病室:**床位:008住院号:****姓名:黄**职业:**性别:男工作单位:无年龄:55岁住址:****婚姻:已婚供史者:自述出生地:****入院日期:2012年08月20日民族:汉记录日期:2012年08月20日联系电话:1******主诉:反复发作头晕、腰背痹痛4年;加重3天。现病史:患者因长期的重体力劳动近4年来常反复发作头晕、腰背部痹痛,劳力后加重,心情欠佳及睡眠欠时多发,发病时常失眠,曾CT诊断有脑供血不足,用药治疗可缓解,3天前因参加重体力劳动后不慎扭伤腰背,致使上述不适加重,休息后无好转,今步行来我院诊治,病后精神差,食欲正常,无畏寒发热
2、,无恶心呕吐,无胸腹疼痛,大小便正常,因疼痛睡眠欠佳,及失眠,体重无明显下降。既往史:既往身体健康,否认肝炎结核等急慢性传染病史,无手术史,否认颅脑外伤史,无药物食物过敏史。个人史:生于本地未曾往返涉足疫水疫源地史,生活规律日吸香烟20余支,偶有酗酒,无毒物粉尘接触史,无癫痫发作史,否认冶游史。婚育史:22岁结婚,婚后生1女1男家族史:家中成员体健,否认遗传病史,无传染病史。体格检查体温(T)36.8℃脉搏(P)65次/分呼吸(R)17次/分血压(BP)125/75mmHg发育营养良好,神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,无色素沉着、皮肤弹性正常;浅表淋巴结未
3、扪及肿大。头颅五官端正,双瞳孔等圆对大,对光反射灵敏,巩膜无黄染;耳廓无畸形,外耳道未见液性分泌物,乳突无压痛;无鼻翼扇动无出血及鼻衄;口唇无紫绀,齿健,粘膜未见破溃,咽喉无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张,无呼吸三凹症;胸廓无畸形,扁平胸,肋间隙无增宽或变窄,双肺语颤无增强及减弱,叩诊清音,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性锣音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动于左锁骨中线第五肋间,未触及震颤,心浊音界无扩大,心率65次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显的杂音。腹平坦,未见腹壁静脉曲张;肝脾肋下未扪及肿大,腹软、腹部无压痛;墨菲氏征阴性,麦氏征阴性
4、,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进及减弱。脊柱生理弯曲度稍改变,四肢无畸形,活动范围正常,无杵状指趾,双下肢无水肿。肛门外生殖器未查,神经系统检查,生理反射存在、病理反射未引出初步诊断:1、脑供血不足2、腰肌劳损。医师签名:**
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