脑供血不足,腰肌劳损病程记录

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1、姓名：***科别：综合科病区病室：床位：008住院号：1181------------------------------------------------------------------------------首次病程记录入院时间：2012年08月20日08：00患者***男55岁已婚住******联系电话：152****职业：无因反复发作头晕、腰背痹痛4年；加重3天于2012年8月20日步行来我院诊治，患者因长期的重体力劳动近4年来常反复发作头晕、腰背部痹痛，劳力后加重，心情欠佳及睡眠欠时多发，发病时常失眠，曾CT诊断

2、有脑供血不足，用药治疗可缓解，3天前因参加重体力劳动后不慎扭伤腰背，致使上述不适加重，休息后无好转，今步行来我院诊治，病后精神差，食欲正常，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸腹疼痛，大小便正常，因疼痛睡眠欠佳，及失眠，体重无明显下降，入院查体(T)36.8℃、脉搏(P)65次/分、呼吸(R)17次/分、血压(BP)125/75mmHg发育营养良好，神志清楚、急性病容、自动体位、查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无色素沉着、皮肤弹性正常；浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，颈软，胸称，肺心腹部检查无异常脊椎生理弯曲度稍改变，神经系统查，病理

3、症未引出。辅助检查：暂缺诊断依据：1、反复发作头晕、腰背痹痛4年；加重3天。2、患者因长期的重体力劳动近4年来常反复发作头晕、腰背部痹痛，劳力后加重，心情欠佳及睡眠欠时多发，发病时常失眠，3天前因参加重体力劳动后不慎扭伤腰背，致使上述不适加重。3、曾CT诊断有脑供血不足，用药治疗可缓解；4、查体，脊椎生理弯曲度稍改变。签别诊断：1、风湿性关节炎以：表现为轻度或中度发热，游走性关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘腕等，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红肿、灼热、剧痛与天气变化相密切关系，血沉加快可鉴别2、痛风：痛风多见于

4、男性，侵犯踝、膝、肘、腕及手指等关节。发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触,诊疗计划：1、完善常规检查；2、扩张脑血管治疗；3、补液对症支持治疗；4、营养治疗。经治医师：2012.8.2108：00***主治医师查房记录今日同***主治医师查房，患者述不适明显好转，头晕好转，全身酸痛明显的改善。腰背部痹痛明显的改善，活动度明显的加大，精神食欲正常，睡眠明显的改善。查体T36.6度，肺心腹部无明显的异常的病理体征，今在在***主治医师的认可下继前治疗。经治医师：主治医师：2012.8.2208：00今日查

5、房患者述，不适较前缓解，精神食欲可，大小便无异常，睡眠良好，无多梦失眠，偶有腰背部不适活动度加大；活动时特别是大幅活动时有牵拉样疼痛，无头晕乏力，查体生命体征平稳。未见明显的异常体征，今嘱患者继前治疗，多休息。经治医师：2012.8.2408：00***主治医师查房记录今日同***主治医师查房，患者述精神食欲睡眠可，头晕乏力改善，腰背疼痛缓解，无腰背痹痛等不适，活动度基本正常，查体生命体征平稳，无明显的异常体征，今***主治医师同意患者出院休息治疗。经治医师：主治医师：2012.8.2508：00今日查房，患者基本情况良好，能自

6、己轻松的活动，腰背部过多活动时偶感不适外无其它的异常不适。查体无异常体征，今患者要求出院，予以出院，嘱出院后多休息，不适随诊。经治医师：