电子耳蜗植入术知情同意书

《电子耳蜗植入术知情同意书》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、电子耳蜗植入术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行电子耳蜗植入术治疗。医生已告知我电子耳蜗植入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1）麻醉意外；心、脑血管意外2）术中出血量大需输血；面神经损

2、伤致暂时或永久性面瘫3）鼓索神经损伤致术后味觉改变、鼓膜、外耳道穿孔4）乙状窦、硬脑膜受损、外淋巴漏、脑脊液漏5）移动或去除听骨、鼓索神经等中耳组织结构6）电极植入受阻致有效电极不能完全植入或部分电极受损7）因内耳畸形或骨化严重，无法植入电极、电极移位或脱出8）各种意外因素致使中止手术或采取抢救措施；9）皮瓣出血、皮下血肿10）局部(切口、中耳、内耳)感染,皮瓣坏死,颅内感染11）术后切口瘢痕,装置在耳后皮下隆起12）皮瓣增厚影响装置使用，需再次手术削薄13）残余听力减退或丧失；耳鸣，眩晕14）电极刺激时出现面肌抽搐和其他非听觉

3、刺激15）配戴体外装置导致皮肤过敏或对植入体内的部件过敏16）术前期望值与术后效果不一致17）装置故障需手术取出或更换；难以适应新声音,甚至要求取出18）不能接受产生诱导电流的医学治疗。包括:电外科手术、透热疗法、神经刺激疗法、电痉挛疗法、离子放射治疗。共振时需再次手术,暂时取出植入体内磁铁19）因其他疾病状况所增加的各种风险20）目前未知的意外和风险；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理

4、解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受电子耳蜗植入术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名与患者关系签名

5、日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日