家族健康状况调查表 姓名2号 08年5月1日一`家族成员总人数统计

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1、家族健康状况调查表姓名：2号08年5月1日一、家族成员总人数统计表与本人关系祖父祖母外祖父外祖母父亲母亲伯叔姑舅姨表兄表姐堂兄弟堂姐妹儿子女儿人数11111121330326301二、直系血亲（四代）家族成员患病及故去人数统计表代系与本人关系家族患病成员家族故去成员年龄患病年龄病名去世年龄患病年龄故去原因（病名）祖代父系祖父45不详不详祖母7373心肌梗塞母系外祖父39不详惊吓外祖母6460不详父代父系父亲9051、75高血压、冠心病、睡眠障碍叔7165高血压、冠心病伯7875不详伯7674不详姑7976不详姑7474不详姑7572不详母系母亲肥胖、胆囊炎、睡眠障碍7373脑溢

2、血舅7978肺癌舅7171不详舅7069不祥舅姨舅姨舅姨本代父系堂兄5151心肌梗塞堂兄48健康堂兄56健康堂兄64不详母系表妹表妹表兄54不详表兄58不祥哥60健康哥58胃切除2/3哥51健康子代女18健康2儿女儿女儿女家族健康状况统计表填写说明一、本表为健康指导的重要参考文件。二、项目栏堂兄弟姐妹为叔、伯、姑的子女，表兄弟姐妹为舅姨的子女。三、填写家族患病成员栏目时，如果患病名称不详，可填写你认为的病名，病名是指住院确诊或医生确诊的急、慢性病(感冒、食物中毒、外伤除外)。如果精确年龄不详，可填大概年龄。四、家族故去成员的年龄不清楚时，可填写您认为的大概年龄，病名如不详，以您

3、认为的病名为准，填写清楚。五、如果需要填写的项目，栏目表格不够，可另附相应表格填写。六、故去的成员，原因不清楚、应填写：不详。如意外故去，应填写：意外。七、故去人员如有婴儿时，不足1岁以月计算，特别要填写故去原因。八、家庭成员患病，经住院治疗（手术、药物）治愈的，疾病名称也要填入患病栏目中。如：阑尾炎，手术治愈，请在患病栏中填写：阑尾炎（治愈）。九、家族成员中有明确的遗传性疾病、畸形也要填入患病栏中。十、与本人不同辈份和同辈份堂亲、表亲、亲兄弟、姐妹家族成员，在各栏目填写时，按年龄顺序填写，如：叔伯姑栏目，第一顺序填大伯，将大伯填入栏内，将叔、姑二字划掉。其它栏目填写类推。十一

4、、填写时以下疾病务必不能遗漏：高血压、高脂血症、冠心病、脑溢血、脑血栓、糖尿病、胆囊炎、慢性肾炎、胆结石、胃溃疡、十二指肠溃疡、老年痴呆、癌症。2