ahaasa发布卒中后脑水肿管理指南

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1、脑水肿是大面积缺血性卒中最麻烦甚至威胁生命的并发症，包括细胞毒性水肿和血管源性水肿。临床医生可以从3个方面观察到脑水肿：（1）迅速的、爆发性的病程（24-36小时之内）；（2）逐渐进展的病程（数天）；（3）起病时迅速恶化，继而进入平台期和缓解期（约1周）。目前，尚无可靠地预测脑水肿进程的方法。临床上认为，医疗管理可以减少大脑半球和小脑梗死伴脑水肿的不良结局。并非所有的脑梗死都会引起严重的脑水肿，本指南主要关注大脑半球梗死、小脑梗死和脑梗塞后出血转化三类。根据患者临床资料预测三种情况的发生机率对于评估严重脑水肿的发生很有必要。　　

2、指南推荐意见　　（一）流行病学　　1）应该建立严重大脑半球和小脑梗死水肿标准化术语和定义，以促进发病率、患病率、危险因素和预后结局的多中心和基于人群的研究。（I;C）　　2）应该在当前的临床实践中收集额外数据以确定去骨板减压术的使用，包括医师、医院、医疗体系或患者的特点和偏好（I;C）　　（二）定义和临床表现　　脑梗死和脑水肿患者或者脑梗死和脑水肿高危患者应该采用临床数据来进行定义，包括血管闭塞状态（I;B）　　（三）神经影像学　　1）发病6小时内头颅CT出现低密度灶面积超过1/3大脑中动脉（MCA）供血区和CT早期出现中线偏倚

3、是预测脑水肿的有用信息。（I;B）　　2）测量6小时内MRI-DWI成像的病灶体积对预测脑水肿有帮助，体积大于等于80mL提示可能出现突然的爆发性的脑水肿。（I;B）　　3）非对比头颅CT扫描检查是大脑半球梗死和小脑梗死患者监测脑水肿的首选。发病2天内的CT动态变化有助于识别症状性脑水肿的高危患者。（I;C）　　（四）分诊，分类　　1）对于大面积脑卒中拟进行密切监护和综合治疗的患者，推荐转入重症监护病房或卒中单元。（I;C）　　2）如果患者所在的医疗机构不能提供全面医护和及时的神经外科干预，向更高水平的医疗中心转诊是合理的。（I

4、Ia;C）　　（五）气道管理和机械通气　　1）保持正常的二氧化碳分压。（IIa;C）　　2）由于意识水平下降导致缺氧或分泌物控制功能受损，应考虑给予气管插管。（IIb;C）　　3）不推荐采用预防性过度通气。（III;C）　　（六）血流动力学支持和血压管理　　1）对于恶化的心律失常推荐积极给予适当的药物治疗及持续心脏监测。（I;C）　　2）没有足够的证据来推荐具体的收缩压或平均动脉压目标值。血压特别高时需考虑降压药物治疗。未明确具体的血压目标值。（IIb;C）　　3）液体管理时应考虑使用充足的等张液。（IIb;C）　　4）不推荐使

5、用低张液或低渗液。（III;C）　　5）不推荐在出现明显脑水肿之前预防性使用渗透性利尿剂。（III;C）　　（七）血糖管理　　1）应避免高血糖，建议将血糖控制在140-180mg/dL。（I;C）　　2）不需将血糖严格控制在＜110mg/dL，但可以用胰岛素来避免严重的高血糖。（IIb;C）　　3）应避免低血糖（III;C）　　（八）体温管理　　1）体温管理是基本支持的一部分，维持正常体温是合理的。（IIa;C）　　2）在脑水肿之前采用低温治疗的效果尚不确定。（IIb;C）　　（九）颅内压（ICP）管理　　1）大脑半球缺血性卒中

6、不推荐进行常规ICP监测。（III;C）　　2）小脑梗死出现梗阻性脑积水推荐脑室造口引流术，但应该与去骨瓣减压术伴随进行。（I;C）　　（十）多方面医疗措施　　1）应使用低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓。（I;C）　　2）脑水肿患者不推荐使用静脉用肝素或与抗血小板药物联合应用。（III;C）　　3）目前无证据显示无痫性发作患者预防性使用抗癫痫药物对患者有益。（III;C）　　（十一）恶化的识别　　1）对于幕上缺血性卒中伴高恶化风险的患者，医师应密切监测患者的觉醒水平和同侧瞳孔扩大。逐渐进展的瞳孔固定和肌力下降也是恶化的征象。（I

7、;C）　　2）对于小脑卒中伴高恶化风险的患者，医师应密切监测患者的觉醒水平和脑干体征。（I;C）　　（十二）药物选择　　1）脑梗死伴脑水肿出现临床恶化的患者采用渗透压治疗是合理的。（IIa;C）　　2）尚无足够的数据证明低温治疗、巴比妥类和糖皮质激素治疗半球或小脑缺血梗死伴脑水肿患者有效，因此不推荐这些治疗方法。（III;C）　　（十三）神经外科选择　　1）对于年龄＜60岁的单侧MCA梗塞的患者，若患者发病48小时内使用了药物治疗但神经功能仍然恶化，给予去骨板减压术+硬脑膜扩张是有效的。超过时间窗给予上述治疗是否有效尚不确定，但

8、强烈推荐考虑该手术治疗方法。（I;B）　　2）尽管去骨瓣减压术的最佳手术时机尚不确定，但是采用脑水肿引起的意识水平下降作为选择标准是合理的。。（IIa;A）　　3）超过60岁的患者采用去骨瓣减压术治疗的效果和最佳手术时机尚不确定。（IIb;C）　　4）小脑梗死伴