江苏省公共场所卫生行政许可申请表

《江苏省公共场所卫生行政许可申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、受理编号：江苏省公共场所卫生行政许可申请表申请单位盐城市盐都区某某酒店江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省公共场所卫生许可证；二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定；三、公共场所具体类别应符合《公共场所卫生管理条例》和卫生部公布的公共场所范围的规定；四、本申请表及所附材料的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。请使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印；五、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册；六、申请材料一式两份。填

2、写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；七、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。申请单位盐城市盐都区某某酒店详细地址盐都区某某镇向阳路1号邮编联系人柏某某电话公共场所经营项目公共浴室、宾馆所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1、江苏省公共场所卫生行政许可申请表□2、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准证明文件或营业执照复印件□3、法定代表人或业主资格证明和身份证复印件□4、经营场所、场地的使用证明材料□5、公共场所

3、经营单位总体平面图和周围环境平面图□6、公共场所经营项目布局及卫生设施平面布局图□7、卫生设备和消毒、检验设备清单□8、卫生行政部门认可的检验机构出具的公共场所卫生检测报告书；□9、从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明材料□10、卫生质量控制体系相关材料（包括卫生管理组织、管理制度、卫生安全保障措施等）□11、委托书及被委托人身份证复印件□12、卫生行政部门认为有必要提供的其他资料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的

4、法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请单位(签章)盐城市盐都区某某酒店法定代表人/负责人(签字)柏某某2009年5月8日2009年5月8日盐城市盐都区某某酒店经营场所布局平面图消毒间750016504000300045009000车库仓库更衣室通道花园坛客房配电间门卫客房验室客房客房验室客房验室客房验室客房验室客房验室客房客房客房1400客房6200客房客房通道6200车库客房客房6200申请人柏某某2009年05月06日承办监督员年月日申报材料粘贴处：柏某某的身份证复印件被委托人王某某的身份证复印件

5、从业人员体检、培训登记表单位名称：盐城市盐都区某某酒店行业：浴室、旅店姓名性别年龄文化程度工种健康证明号码发证日期培训考核成绩柏某男35高中服务员B2009.4.20合格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报单位（签章）填报日期2009年05月06日公共场所经营者承诺书本单位盐城市盐都区某某酒店是公共场所经营者。作为公

6、共卫生责任主体，我们深知，公共卫生与否关系到消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证公共场所卫生，特在此向社会公开承诺：1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得公共场所卫生许可证后依法生产经营，不涂改、转让、出借卫生许可证，并按规定及时办理变更、换证申请。2、严格遵守《传染病防治法》、《公共场所卫生管理条例》、《江苏省<公共场所卫生管理条例>实施办法》等法律、法规和标准的规定，对所经营公共场所卫生负责，承担公共卫生安全的第一责任。3、保证企业法定代表人和公共场所卫生管理人员掌握与公共场所卫生相关的法律

7、法规知识，切实提高对公共场所卫生重要意义的认识。4、保证具有与公共场所经营相适应的、经过公共场所卫生知识培训的从业人员，保证从事公共场所经营的人员身体健康，保持良好的个人卫生。5、保证具备持续保障公共场所卫生的环境条件。6、保证建立健全公共场所卫生的质量保证体系，建立完善各项规章制度，提高自身卫生管理水平。7、保证提供清洁卫生的公共场所用品、物品、用具，落实公共用品、物品用具的消毒工作。8、保证销售的食品符合卫生要求，建立食品购进索证、检查验收、记录制度。不购进、不使用不符合卫生标准要求的食品。承诺人（法

8、定代表人或业主）：柏某某（签字、公章）2009年05月06日